Атеротромботический ишемический инсульт — причины, симптомы и лечение

Атеротромботический ишемический инсульт — это форма инсульта, вызванная образованием тромба на фоне атеросклероза сосудов мозга. Этот тип инсульта приводит к нарушению кровоснабжения мозга, что может привести к серьезным последствиям для пациента.

В следующих разделах статьи мы рассмотрим причины развития атеротромботического ишемического инсульта, его симптомы и методы диагностики. Мы также ответим на вопрос о том, как можно предотвратить появление данного типа инсульта и какие методы лечения существуют. Узнайте, как защитить свой мозг от опасного заболевания и сохранить здоровье!

Как протекает инсульт?

У большинства людей перед сосудистым катастрофой появляются предвестники в виде головной боли, онемения рук или ног, головокружения, «тумана» в голове. Эти симптомы быстро проходят, иногда они длится всего несколько минут. Они указывают на ухудшение проходимости сосудов головного мозга.

Природа очень защищает головной мозг, как главный регулятор жизни, от повреждений. У основания мозга есть так называемый Виллизиев круг, который был описан более 300 лет назад. Это соединение двух сонных и двух позвоночных артерий, поставляющих кровь в головной мозг. Его цель — компенсировать кровоток. Если одна из 4-х артерий забивается, то кровь перераспределяется из других крупных сосудов.

Если появляются и исчезают кратковременные симптомы, это говорит о том, что произошла неполная закупорка сосуда, и кровь начала поступать по вспомогательным путям. К сожалению, многие люди не обращают внимание на предвестники инсульта, думая, что если симптомы прошли, то нет причин для беспокойства. Но в случае с предвестниками инсульта это не так. Если бы врачи могли вмешаться в это непродолжительное время, чтобы улучшить кровообращение, уменьшить вязкость крови и отек мозга, то риск инсульта можно было бы снизить до минимума. Если ничего не предпринимать, то через несколько дней может произойти полная закупорка крупного сосуда.

Тромбоз или эмболия развиваются быстро, человек может внезапно потерять сознание, упасть или проснуться утром с онемевшей рукой или ногой, нарушением речи, слабостью и недостатком понимания происходящего вокруг.

Место расположения инсульта

В последние десятилетия диагностика ишемического инсульта стала проводиться с применением методов нейровизуализации, но неврологи научились определять место поражения еще несколько веков назад. Кровоснабжение мозга устроено так, что каждый сосуд обеспечивает определенный участок, и по нарушению функций можно установить, какой именно сосуд и отдел мозга пострадали.

При закупорке сосуда происходит размягчение участка мозговой ткани. Это состояние называется инфарктом мозга. Определение места поражения по симптомам – это топическая диагностика, основа неврологии.

При инфаркте может проявиться общая симптоматика, также как и очаговая. Общая симптоматика связана с реакцией организма на гибель нейронов. Это может быть головная боль, потеря сознания, оглушенность или сонливость, тошнота или рвота, боль в глазах. В некоторых случаях инфаркта могут произойти генерализованные судороги, затрагивающие весь организм. Возможны нарушения вегетатики – ощущение жара, учащенное сердцебиение, сухость во рту и потливость.

Очаговые симптомы — конкретные нарушения функций: параличи, паразы (слабость), слепота, нарушения мышечного тонуса, недержание мочи и другие.

Симптомы повреждения различных сосудов:

• средняя мозговая артерия (на нее приходится 80% всех инфарктов) — паралич руки и ноги на стороне, противоположной закупорке; выпадение полей зрения, нарушение говорения, затруднение выполнения целенаправленных движений;
• При поражении передней мозговой артерии могут возникнуть следующие последствия: паралич ноги на противоположной стороне от закупорки артерии, непроизвольный хватательный рефлекс, спастика или резкое увеличение мышечного тонуса, потеря равновесия, что может мешать ходьбе, а также устойчивое повторение какого-либо действия (фразы, эмоции, деятельности) и недержание мочи;
• При поражении задней мозговой артерии возможно развитие частичной слепоты в сочетании с потерей памяти или поражением глазодвигательного нерва, а также параличом одной половины туловища и нарушением координации движений.
• Поражение внутренней сонной артерии может привести к параличу руки или ноги, иногда в обеих конечностях на одной стороне, а также к слепоте на один глаз на противоположной стороне и невозможности говорить;
• При нарушении позвоночных артерий могут возникнуть шаткость при ходьбе, паралич или слабость на одной стороне тела, нарушения содружественных движений глаз, непроизвольные подергивания глазных яблок, невозможность контролировать лицевую мускулатуру, затруднения с глотанием, потеря слуха, иногда даже кома.

Выделяется лакунарный инфаркт мозга или размягчение небольшого участка мозга до 2 см, который проявляется слабостью в руке, ноге и лицевых мышцах.

Лечение инсульта

Ишемический инсульт — состояние, которое представляет угрозу для жизни. При внезапном появлении симптомов неврологического характера необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Почему важно быстро оказать помощь или обратиться к врачу при проявлении симптомов, характерных для ишемического инсульта?

Во-первых, любой инсульт сопровождается развитием отека мозга. Этот процесс происходит постепенно, поэтому важно находиться под наблюдением врачей, чтобы избежать возможных осложнений.

Во-вторых, для инсультов, вызванных тромбозом, существуют различные методы лечения, такие как хирургическое удаление тромба (тромбэктомия, удаление тромба из сосуда) или медикаментозное воздействие (тромболизис, растворение тромба).

Лишь в первые несколько часов с момента появления симптомов, манипуляции будут эффективными, если изменения все еще обратимы.

Никакое лекарство не способно защитить нервные клетки или вернуть к жизни погибшие при инсульте.

Управление пациентами с инсультом включает в себя два параллельных направления:

1. Важен контроль факторов риска. Известно, что даже в течение одной госпитализации — при недостаточном контроле свертываемости крови и уровня давления — в 1-2% случаев может произойти повторный инсульт. До 15% пациентов, перенесших инсульт, в течение года подвержены повторному сосудистому событию. Поэтому важно поддерживать оптимальный уровень давления, проводить профилактику тромбообразования, следить за ритмом сердца. Такие действия снижают риск отека и кровоизлияния в зоне инсульта, сокращают симптомы и предотвращают повторный инсульт.
2. Специализированная ранняя реабилитация очень важна. Пациентам после инсульта необходимо избегать долгого пребывания в постели и ограничения движений, так как это может негативно сказаться на восстановлении. Головной мозг имеет удивительную способность к изменениям и способен активно восстанавливать функции, такие как ходьба, речь, память уже с первых дней после инсульта. Ранняя реабилитация способствует более эффективному восстановлению. Даже у пациентов с тяжелым инсультом важно начинать процедуры вертикализации еще на стадии реанимации.

В медицине термин «инсульт» используется для обозначения острой нарушения кровообращения в определенном участке мозга, не связанного с травмой. Это приводит к недостаточному функционированию части тела, за которую отвечает пораженный участок мозговой ткани. Симптомы могут быть общими (головная боль, тошнота, рвота) и фокусированными (слабость в руке, ноге, нарушение речи, координации, онемение и покалывание в конечностях).

Инсульт является одной из основных причин инвалидности в Российской Федерации, заболевает около 1 млн человек в год, из них 34% умирают в остром периоде (до 21 дня), 48% — в течение 1 года, а к работе возвращается лишь 15-19%.

Типы острых нарушений мозгового кровообращения включают: ишемический инсульт, транзиторную ишемическую атаку и геморрагический инсульт.

Ишемический инсульт или инфаркт головного мозга происходит из-за полного прекращения кровообращения в определенной части головного мозга по различным причинам. Отличие ишемического инсульта от транзиторной ишемической атаки заключается в том, что при последней симптомы полностью исчезают в течение 24 часов с начала их проявления без образования очага инфаркта в головном мозге по результатам МРТ.

Восстановление кровотока связано с коллатеральным кровообращением, реологическими свойствами крови человека и небольшим размером тромба, который может быть растворен естественным образом без медицинского вмешательства. При ишемическом инсульте происходит некроз участка мозга (этот же процесс аналогичен инфаркту миокарда в сердце), то есть гибель нервных клеток (нейронов), что и представляет собой очаг инфаркта.

Окружающие ткани также испытывают нарушение кровообращения, но не в критической степени, так как нейроны продолжают функционировать. Этот регион вокруг зоны инфаркта называется «исхемической полутенью» или «пенумброй». До тех пор, пока кровообращение поврежденной области не будет восстановлено, пенумбра может увеличиваться, а вместе с ней и очаг инфаркта, особенно если пациент принимает препараты, влияющие на свертываемость крови. Поэтому важно реагировать вовремя, проводить неотложную диагностику и лечение, чтобы предотвратить серьезные последствия инсульта.

Возникновение геморрагического инсульта связано с разрывом кровеносного сосуда в головном мозге. Основные механизмы этого состояния включают в себя разрыв патологически измененного сосуда с образованием внутримозговой гематомы и процесс диапедезного пропитывания. Если кровь прорывается в подпаутинное пространство, это приводит к развитию субарахноидального кровоизлияния, а если в желудочки мозга – вентрикулярного кровоизлияния.

К факторам, способствующим возникновению геморрагического инсульта, относятся:

• Неконтролируемое повышенное артериальное давление;
• Избыточное употребление антикоагулянтов;
• Сосудистые аномалии – необычности развития сосудов в головном мозге, такие как выпячивания стенок кровеносных сосудов (аневризмы), артериовенозные фистулы;
• Травма (например, удар в голову);
• Церебральная амилоидная ангиопатия — это отложение бета-амилоида в стенках кровеносных сосудов, что приводит к их хрупкости. Это заболевание характерно для пациентов преклонного возраста (75-90 лет) и старческого возраста (90 лет и старше);
• К редким причинам относятся заболевания крови и васкулиты.

Ишемический инсульт и его разновидности

Ишемический инсульт подразделяется на следующие подтипы:

• атеротромботический;
• кардиоэмболический;
• лакунарный;
• криптогенный.

Атеротромботический инсульт связан с атеросклерозом магистральных артерий головного мозга, таких как сонные и позвоночные артерии. Механизм заключается в образовании тромба в сосудах шеи, который затем попадает в кровеносный сосуд головного мозга. Атеросклероз — это хроническое заболевание артерий, характеризующееся отложением холестерина (атеросклеротические бляшки) в их внутренней оболочке (интиме). Постепенное возрастание соединительной ткани (склероза) и кальциноза стенок сосуда приводит к медленному сужению просвета артерии до его полной окклюзии, вызывая нарушение кровоснабжения соответствующего органа. Развитие атеросклероза зависит от генетических факторов, образа жизни, питания, вредных привычек (особенно курения), а также сопутствующих заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, требующие контроля.

Если атеросклероз затрагивает главные сосуды в незначительной степени, то риск атеротромботического инсульта крайне невелик, однако при значительном стенозе (70% и более) вероятность резкого нарушения мозгового кровообращения значительно возрастает. В этом случае, если нет противопоказаний со стороны других органов, рекомендуется проведение хирургического лечения. У некоторых пациентов атеросклероз поражает извитые артерии, что также учитывается при выборе методики операции.

Стеноз или полная закупорка сосуда в мозге тромбом, образовавшимся в сердце, является основным признаком кардиоэмболического инсульта. Это наблюдается у пациентов с высоким риском, у которых есть фибрилляция предсердий и трепетание, механические или биологические протезы клапанов сердца, недавно перенесенный инфаркт миокарда (в течение 30 дней), кардиомиопатии, инфекционные заболевания и ревматическое поражение сердца. Диагноз кардиоэмболического ишемического инсульта устанавливается, если есть хотя бы один из этих факторов риска, отсутствует значительное сужение кровотока внутри и вне головного мозга или другие причины, которые могли бы вызвать инсульт.

Инсульт лакунарного типа представляет собой инфаркт головного мозга, размер которого может достигать до 2 см в наибольшем диаметре, согласно данным МРТ, проявляющийся в области базальных ганглиев и ствола мозга. Он связан с нарушением кровообращения в мелких перфорирующих артериях.

Если причина инсульта не удается выявить, то его называют криптогенным.

Факторы риска развития ишемического инсульта

Различные факторы могут увеличить риск инсульта. Среди потенциально устраняемых факторов:

1. Избыточный вес или ожирение;
2. Малоподвижный образ жизни;
3. Алкоголизм;
4. Курение;
5. Употребление запрещенных наркотических веществ, таких как кокаин и метамфетамин;
6. Применение контрацептивов или другой гормональной терапии, содержащей эстроген, увеличивает вероятность инсульта, особенно при наличии не выявленных заболеваний крови.

Медицинские факторы риска:

1. Артериальная гипертензия;
2. Сахарный диабет;
3. Аритмии и сердечные заболевания;
4. Повышенный уровень холестерина;
5. Обструктивное апноэ во сне;
6. Инфекционные заболевания, включая COVID-19;
7. Наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром, истинная полицитемия, системные васкулиты и другие.

Другие факторы, связанные с более высоким риском инсульта:

1. Возраст. Люди в возрасте 55 лет и старше подвержены более высокому риску инсульта, чем молодые люди.
2. Риск инсульта у афроамериканцев и выходцев из Латинской Америки выше, чем у представителей других этнических групп или национальностей.
3. У мужчин риск инсульта выше, чем у женщин. У женщин инсульт возникает в более пожилом возрасте, и у них больше шансов умереть от него, чем у мужчин.

Тип инсульта и его местоположение в головном мозге определяют клинические проявления. Признаки и симптомы инсульта могут включать в себя:

1. Речевые расстройства. Пациент может издавать непонятные звуки, заменять буквы или слоги, путать слова по смыслу или испытывать трудности с пониманием речи, обращенной к нему.
2. Слабость или паралич, а также онемение в руке или ноге. Паралич характеризуется полной невозможностью двигаться конечностью, в то время как слабость означает уменьшение мышечной силы. Помимо реальной слабости, может возникнуть внезапное онемение в руке, ноге, лице или туловище. Эти симптомы влияют только на одну сторону тела.
3. Асимметрия лица, отличающаяся от той, что возникает при поражении лицевого нерва;
4. Проблемы со зрением в одном или обоих глазах. Внезапное помутнение или затемнение зрения в одном или обоих глазах, а также двоение предметов;
5. Головная боль. Внезапная сильная головная боль, сопровождающаяся болью в шее, рвотой, головокружением или потерей сознания, может быть признаком инсульта, особенно если до этого вы не страдали головными болями.
6. Проблемы с координацией и равновесием при ходьбе. Возможны спутанный маршрут и потеря равновесия. Могут возникнуть внезапные приступы головокружения или нарушение координации движений.

Срочные меры

Несколько простых тестов помогут обнаружить неврологические симптомы:

1. При вытягивании руки перед собой одна из них начинает опускаться, или человек вообще не может ее поднять. Тот же тест можно выполнить, лежа на спине и поднимая ноги.
2. При попытке улыбнуться можно обнаружить асимметрию уголков рта.
3. Попросите человека повторить простую фразу. Речь может быть невнятной.

При обнаружении признаков инсульта, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Необходимо вызвать скорую помощь. Врач должен провести осмотр и определить неврологическую симптоматику, после чего пациент будет доставлен в специализированный отделение для проведения КТ головного мозга с целью исключения геморрагического инсульта (исхемический инсульт не будет виден на КТ в первые 4-6 часов, только на МРТ). Дополнительные методы исследования могут включать в себя ультразвуковое исследование сонных артерий, КТ-ангиографию с внутривенным контрастированием, а также анализы крови.

После установки диагноза ишемического или геморрагического инсульта необходимо разработать индивидуальный план лечения. В случае ишемического инсульта важно максимально быстро восстановить кровоток к мозговым клеткам, чтобы обеспечить их кислородом и другими питательными веществами, необходимыми для нормального функционирования.

Для этого применяется внутривенное введение лекарственного средства, способного растворить тромб в сосудах головного мозга. Возможно экстренная эндоваскулярная процедура, при которой тромб механически удаляется из артерии головного мозга. Эти методы называются тромболизисом и тромбоэкстрацией соответственно, и применяются по усмотрению специалиста.

В отличие от инсульта, вызванного проблемами с кровотоком, лечение геморрагического инсульта направлено на остановку кровотечения и снижение давления внутри головного мозга. Врачи могут применять лекарства для срочной помощи, уменьшения артериального давления, предотвращения спазмов кровеносных сосудов, стимуляции свертывания крови и предотвращения возможных судорог. Если произошло обильное кровоизлияние, может потребоваться нейрохирургическое вмешательство. Быстрые мероприятия могут сократить ущерб для мозга и предотвратить другие осложнения. Смертность при ишемическом инсульте составляет около 20% в России, в то время как при геморрагическом инсульте она достигает 60%.

При инсульте, вызванном ишемией, период времени для терапии составляет 6 часов. По прошествии этого времени в мозге будет сформирован очаг инфаркта, и в таком случае потребуется только коррекция факторов риска, таких как гипертоническая болезнь, сердечная аритмия, сахарный диабет, нарушения обмена холестерина, а также профилактика вторичного инсульта и реабилитация по необходимости.

Для лечения пациента с инсультом необходимо вмешательство специалистов различных областей: бригада по уходу, невролог, терапевт, кардиолог, эндокринолог, гематолог, физиотерапевт и реабилитолог. Восстановление иногда требует от пациента серьезных усилий, терпения и, самое главное, времени. Каждый случай уникален, поэтому путь к выздоровлению у каждого пациента различен.

Обширный инсульт

Самый тяжелый тип инсульта, затрагивающий крупные артерии и большие участки мозга. При обширных инсультах пациент либо умирает, либо остается инвалидом навсегда.

Главные признаки обширного инсульта:

• Потеря ориентации, сознание подавлено. Пациент плохо видит, не понимает своего местоположения и не осознает тяжести своего состояния.
• Мышечные судороги. Потеря чувствительности кожи, в результате появление язв.
• Паралич половины тела, взгляд направлен на неподвижную часть тела, зрачок на стороне паралича увеличен. Возможно косоглазие или одинаковое движение глазных яблок, отсутствие реакции зрачков на свет.
• Отек мозга.

Прогноз на длительность жизни в зависимости от вида инсульта

Продолжительность жизни после инсульта зависит от типа инсульта, своевременного и качественного лечения, а также последующего соблюдения рекомендаций врача. Приблизительные средние данные представлены в таблице.

Сочетанный инсульт считается наиболее неблагоприятным прогнозом для жизни. В таком случае возникают ишемические нарушения кровообращения в одной части мозга, а в другой ишемический инсульт превращается в геморрагический. Также повторные инсульты увеличивают риск низкого выживания.