Диабетическая кома: что это такое, какие причины и последствия

Диабетическая кома — это тяжелое осложнение диабета, когда уровень сахара в крови либо слишком высокий (гипергликемическая кома), либо слишком низкий (гипогликемическая кома). Причинами этого состояния могут быть неправильная дозировка инсулина, нерегулярное питание, стресс, инфекции и другие факторы.

В этой статье мы подробно рассмотрим, как развивается диабетическая кома, какие симптомы ей сопутствуют, какие осложнения могут возникнуть, и что делать для предотвращения этого опасного состояния. Также мы обсудим методы лечения и долгосрочные последствия комы для организма.

Гипергликемическая кома

Состояние гипергликемической комы является опасным для жизни и вызвано аномально высоким уровнем глюкозы в крови. Существует несколько возможных причин такого биохимического кризиса, таких как инфаркт, инсульт, длительное применение цитостатиков. Однако большинство случаев происходит у пациентов с сахарным диабетом, и термин «гипергликемическая кома» часто используется как синоним «диабетической комы» (хотя при диабете возможны и другие виды коматозных состояний).

Если уровень глюкозы превышает 7 ммоль на литр, это может свидетельствовать о возможном наличии сахарного диабета. Одним из самых серьезных последствий этого заболевания является возможность возникновения гиперосмолярного гипергликемического состояния, которое иногда называют диабетической гиперосмолярной комой. Это состояние характеризуется высоким уровнем глюкозы (более 33 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы, но отсутствием кетоацидоза.

Инциденты смертности в таком состоянии достигают до 20%, что означает, что каждый пятый человек, впавший в кому, умирает.

В принципе, любое заболевание, которое способствует обезвоживанию или уменьшению активности инсулина, может привести к развитию гипергликемической комы. Как правило, это происходит на фоне инфекции, инфаркта, инсульта или приема онкологических препаратов в течение длительного времени.

Причины гипергликемической комы

Нормальный уровень сахара в крови является источником энергии для организма. Инсулин — гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, помогает телу усваивать глюкозу в крови.

Если уровень инсулина в крови снижается по каким-либо причинам, а уровень сахара растет, почки начинают работать более активно, пытаясь избавиться от избытка (осмотический диурез). В результате увеличивается обезвоживание, концентрация глюкозы увеличивается из-за потери жидкости, токсичные вещества накапливаются. Это вредит всему организму, особенно центральной нервной системе, сердечно-сосудистой системе и зрению.

Факторами, способствующими развитию гипергликемической комы, являются:

• нерациональное питание при сахарном диабете (слишком большое потребление углеводов)
• пропуск инъекций инсулина или его недостаточная дозировка
• возникновение неизвестного ранее диабета
• повреждения, ожоги, заражения
• употребление определенных лекарств (например, мочегонных или стероидов)
• недостаток двигательной активности или стресс

Клиника комы при сахарном диабете

Развитие диабетической кетоацидотической комы происходит медленно — от появления первых признаков декомпенсации сахарного диабета до полной потери сознания обычно проходит много часов, иногда — несколько суток. Только при острой гнойной инфекции или тяжелых сопутствующих заболеваниях ДКК может развиться за 8-16 часов. В развитии ДКК можно выделить 3 стадии:

Пациенты часто жалуются на сухость во рту, сильную жажду, частое мочеиспускание, уменьшение веса, общую слабость, плохой аппетит, тошноту, иногда — на рвоту. Сознание сохранено, но наблюдаются вялость, слабые признаки обезвоживания (сухость кожи, слизистых), может быть запах ацетона в выдыхаемом воздухе, но гемодинамика не нарушена. Уровень глюкозы в среднем составляет 16,5 ммоль/л (300 мг%) и выше. В моче обнаруживается глюкозурия (3-5%) и ацетонурия (+++).

2-я стадия диабетической комы

Состояние пациента очень тяжелое, сознание подавлено до полусонного состояния; повторная рвота, иногда напоминающая кофейную гущу (нарушение кровотока в слизистой оболочке желудка, внутреннее кровотечение), возможны боли в области живота. Дыхание глубокое, шумное во время вдоха и усиленное при выдохе, редко — типа Куссмауля, запах ацетона присутствует в выдыхаемом воздухе.

Признаки обезвоживания организма явно выражены: выступление черт лица, сухость слизистых, язык покрыт грязно-коричневым налетом, кожа сухая, упавшая. Пульс частый, но слабый и напряженный. Гипотония, иногда до критических значений. Может наблюдаться абдоминальный синдром (осложнение в области живота) — напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки раздражения брюшины; уровень глюкозы в крови до 22,0-27,5 ммоль/л (400-500 мг%), уровень сахара в моче — 4-6%, ацетон +++.

Отсутствие сознания, подавленные или отсутствующие рефлексы, мышечная гипотония. Дыхание по типу Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Симптомы дегидратации ярко выражены: острые черты лица, мягкие глазные яблоки, сухость губ, языка, сухие кожные покровы, резкое снижение упругости кожи. Конечности часто холодные. Пульс частый, слабый, нитевидный.

АД снижено, иногда — до коллапса. Сердечные тоны приглушены. Температура тела нормальная или сниженная; повышение температуры обычно свидетельствует о сопутствующем воспалительном процессе. Гипергликемия до 27,5-44 ммоль/л (500-600 мг%), глюкозурия — 5-8%, ацетон в моче — ++++, рН крови 7,0 и ниже.

Диагноз диабетической комы устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и обязательных лабораторных исследований (высокая гипергликемия, глюкозурия, ацетонурия).

При острой цереброваскулярной недостаточности, определенных опухолях и травмах головного мозга, сопровождающихся клиникой мозговой комы, возможно появление умеренной гипергликемии — 12-13 ммоль/л, незначительной глюкозурии (1-2%) и ацетонурии (н-н-). Отсутствие признаков обезвоживания организма, умеренная гипергликемия, незначительная глюкозурия и ацетонурия, а также наличие неврологических симптомов в указанных состояниях позволяют исключить диабетическую кетонемическую кому.

Основные принципы неотложной и интенсивной терапии диабетической комы включают введение быстродействующих препаратов инсулина в малых дозах внутримышечно или внутривенно, устранение обезвоженности через регидратацию, компенсацию дефицита калия, коррекцию ацидоза, предотвращение развития гипогликемии и отека мозга, симптоматическую терапию, лечение сопутствующих инфекций или других заболеваний. Поскольку лечение требует продолжительного воздействия, рекомендуется предварительная установка постоянного катетера подключичной вены и мочевого катетера.

Диабетическая кома: осложнения

Последствия диабетической комы связаны с нарушением работы многих органов и систем из-за обезвоживания и накопления недоокисленных продуктов метаболизма. Важным осложнением является развитие кетоацидоза и гиперосмолярной комы.

Необходимо положить пострадавшего на спину и срочно вызвать скорую помощь. Если человек без сознания, необходимо предотвратить застывание языка.

Симптомы

Состояние пациента с кетоацидозом постепенно ухудшается, чаще всего в течение 1-2 дней или дольше. В симптоматике выделяют 3 последовательные фазы:

• Появляется умеренный кетоацидоз. Пациент испытывает слабость, потерю аппетита, жажду, сухость кожи и слизистых, учащенное мочеиспускание. Также наблюдается запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
• Появляется гиперкетонемическая прекома. Мышечная слабость, жажда и сухость во рту усиливаются. К этому присоединяются боли в животе, сердечные боли, снижение зрения. Пациент становится заторможенным.
• Приходит кетоацидотическая кома. Пациент теряет сознание. Появляется характерное редкое и глубокое дыхание с заметным запахом ацетона в выдыхаемом воздухе.

Варианты развития кризов

При анализе понятий неотложных диабетических состояний важно уделять внимание инсулиновому шоку, который сопровождается либо повышением, либо критическим снижением уровня инсулина в организме. Резкое нарушение обмена углеводами может возникнуть по различным причинам, поэтому важно быть готовым оказать неотложную медицинскую помощь и предотвратить летальный исход.

Развитие диабетического шока может происходить из-за продолжительного голодания, интенсивных физических нагрузок или изменения в обычном рационе. Основные симптомы:

• повышенная возбужденность;
• агрессивное поведение;
• головокружение;
• избыточное потоотделение;
• судороги;
• холодные конечности.

При условии внезапности клинической ситуации и небольшого временного интервала до наступления пика состояния, возможно определить и оказать помощь больному. Возможно предоставить сахар, конфету, мед, сок или просто воду с добавлением сахара. Если человек потерял сознание, то давать ему питье не следует. Необходимо вызвать скорую помощь.

Диабетическая кома наступает, если в организме имеется избыток инсулина. До развития критического состояния может пройти несколько дней или даже неделя. При развитии диабетической комы обращает на себя внимание нарушение сознания, дезориентация в пространстве и другие симптомы:

• сильная жажда;
• сонливость;
• ускоренное дыхание;
• гипертермия, сухость кожи.

В случае потери сознания у пациента требуется немедленно вызвать скорую помощь. Пока бригада не прибудет, необходимо подложить под голову валик или же плотную подушку, повернуть пациента на левый бок, освободить грудную клетку от одежды и следить за его состоянием.

Нормальный уровень глюкозы в крови

Уровень глюкозы в венозной крови должен быть от 4 до 5,9 ммоль/л, в капиллярной – от 3,3 до 5,5 ммоль/л. Выделяют следующие состояния в зависимости от уровня глюкозы:

• гипогликемию;
• гипергликемию.

Гипергликемический синдром может быть кетоацидотический, гиперосмолярный или лактацидемический.

Шок при гипогликемии развивается у пациентов с диабетом 1 типа из-за избытка инсулина, который снижает уровень глюкозы в крови.

Кетоацидотическая кома связана с дефицитом инсулина, нарушением обмена углеводов и уровнем глюкозы более 13-15 ммоль/л. Метаболический ацидоз проявляется повышением кетонов в крови и ацетона в моче.

Возникновение гиперосмолярного варианта происходит при уровне глюкозы в крови свыше 33 ммоль/л, что приводит к концентрации электролитов в плазме крови до 500 мосмоль/л. Это приводит к увеличению вязкости крови и обезвоживанию организма.

Лактацидемическая кома развивается у пациентов с сахарным диабетом и лактатацидозом, когда в крови накапливается много молочной кислоты. Это состояние может возникнуть у людей с гипоксическим синдромом, анемией, эпилепсией и другими типами шоков и отравлений.

Помощь при коме

При повышенном уровне сахара в крови необходимо немедленно вызывать скорую помощь и контролировать состояние пациента до приезда реанимационной бригады. В случае гипогликемии можно помочь пациентам амбулаторно. Если у пациента плохое самочувствие, но при этом сохранено сознание, то можно дать ему сахар или сладкий напиток.

Учитывая быстрое развитие некоторых острых состояний при сахарном диабете, терапевтические задачи опираются на следующие важные аспекты:

• восстановление уровня глюкозы в крови;
• восстановление и поддержание процессов жизнедеятельности;
• восстановление способности клеток к усвоению глюкозы.

При своевременной медицинской помощи прогноз благоприятный. Для тех, у кого есть сахарный диабет, важно знать, как оказать первую помощь и реагировать на гипо- или гипергликемические кризы. У детей смертность составляет 2,5-8%, у взрослых до 7-10% от всех осложнений диабета.

Диабетическая кома

Диабетическая кома — опасное осложнение сахарного диабета, которое приводит к потере сознания. Уровень сахара в крови — гипергликемия или гипогликемия может вызвать ее развитие.

Когда наступает диабетическая кома, человек теряет сознание и способность реагировать на внешние раздражители. Без лечения это может привести к смерти.

Однако соблюдение лечебного плана может предотвратить развитие диабетической комы.

Но перед тем, как потерять сознание, у больных могут возникать признаки изменения уровня сахара в крови.

При гипергликемии могут беспокоить следующие симптомы:

• Сильное желание пить
• Частое мочеиспускание
• Слабость
• Тошнота и рвота
• Затрудненное дыхание
• Боль в животе
• Сильная сухость во рту
• Учащенное сердцебиение

Иногда проявляется сладкий фруктовый запах изо рта

Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия). Признаки низкого уровня сахара в крови:

• Дрожь или раздражительность
• тревожность
• Слабость
• Голод
• Тошнота
• Повышенное потоотделение
• Головокружение
• Нарушения речи
• Спутанность

Некоторые люди, особенно те, кто давно страдает от сахарного диабета, могут не испытывать явных симптомов низкого уровня сахара в крови. Если у вас появились признаки высокого или низкого уровня сахара, измерьте его и следуйте рекомендациям по лечению. Если ситуация не улучшается или ваше состояние ухудшается, обратитесь за экстренной помощью.

Когда нужно обращаться к врачу?

Диабетическая кома требует немедленной медицинской помощи. Если вы чувствуете симптомы изменения уровня сахара в крови, звоните по номеру 911 или местному номеру скорой помощи. Если человек с диабетом упал в обморок, обратитесь за помощью и сообщите медработникам о его заболевании.

Если уровень глюкозы в крови длительное время остается недостаточно низким или достаточно высоким, это может привести к развитию изменений в организме, которые могут вызвать диабетическую кому.

Диабетический кетоацидоз возникает, когда ваши мышечные клетки не получают достаточно глюкозы для энергии и ваш организм начинает разлагать жиры, чтобы получить энергию из них. Это приводит к образованию токсичных кислот, которые известны как кетокислоты. Без лечения диабетический кетоацидоз может привести к диабетической коме. Это состояние чаще всего развивается у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, но также может встречаться при сахарном диабете 2 типа или гестационном диабете.

Если уровень глюкозы в крови достигает 600 мг / дл или 33,3 ммоль / л, то развивается состояние, известное как гиперосмолярная некетонемическая кома. При этом кровь становится густой и вязкой, а избыток глюкозы выводится с мочой, что приводит к интенсивному мочеиспусканию. Без лечения это состояние может привести к опасной дегидратации. Гиперосмолярная кома чаще возникает у людей среднего и пожилого возраста, страдающих от сахарного диабета 2-го типа.

Для нормального функционирования вашего мозга необходима глюкоза. В тяжелых случаях недостаток сахара в крови может привести к потере сознания. Гипогликемия может быть вызвана слишком большим количеством инсулина, пропуском приема пищи, интенсивной физической нагрузкой или употреблением алкоголя. Симптомы гипогликемии зависят от ее тяжести. У пациентов с длительным сахарным диабетом ранние признаки гипогликемии могут отсутствовать, и проявляются только поздние, свидетельствующие о существенном снижении уровня сахара в крови.

У каждого человека с диабетом есть риск впасть в диабетическую кому.

Если у вас диагностирован диабет 1-го типа, вы находитесь в группе риска для развития диабетической комы по следующим причинам:

• Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия)
• Диабетический кетоацидоз

Люди с диабетом второго типа подвержены увеличенному риску диабетической комы, особенно если они среднего возраста или старше, из-за повышенного уровня сахара в крови (гипергликемическая гиперосмолярная кома).

• Люди с диабетом 1 или 2 типа подвержены увеличенному риску диабетической комы из-за проблем с доставкой инсулина. Пользователи инсулиновой помпы должны часто проверять уровень сахара в крови из-за возможных проблем с подачей инсулина. Недостаток инсулина может привести к диабетическому кетоацидозу, особенно у людей с сахарным диабетом 1 типа.
• Если вы болеете или получили травму, ваш уровень сахара в крови может возрасти, что иногда происходит внезапно, что может привести к диабетической кетоацидозу, если доза инсулина не будет увеличена.
• Конкретные заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность или болезни почек, могут увеличить риск развития гиперосмолярной гипергликемической комы.
• Если у вас плохо контролируется уровень сахара в крови или вы неправильно принимаете лекарства, вы повышаете риск развития долгосрочных осложнений и диабетической комы.
• Отказ от использования инсулина по своему умыслу. Иногда люди, страдающие сахарным диабетом и имеющие расстройство пищевого поведения, не применяют инсулин, надеясь похудеть. Это опасная и угрожающая жизни практика, которая увеличивает риск развития диабетической комы.
• Употребление алкоголя. Алкоголь может иметь непредсказуемые последствия для уровня сахара в крови, иногда вызывая снижение уровня сахара через день или два после употребления. Это может увеличить риск гипогликемической комы.
• Употребление наркотиков. Некоторые наркотики, такие как кокаин и экстази, могут увеличить риск увеличения уровня сахара в крови и развития диабетической комы.

В случае отсутствия лечения диабетическая кома может привести к:

• Непоправимому повреждению головного мозга
• Смерти

Диабетическая кома — это серьезное состояние, требующее немедленной медицинской помощи. Поэтому у вас может не быть времени подготовиться к разговору с врачом. Если вы заметите симптомы значительного повышения или понижения уровня сахара в крови, позвоните по телефону 911 или местному номеру экстренной службы, чтобы обеспечить прибытие помощи до потери сознания.

Если рядом с вами человек с сахарным диабетом потерял сознание или ведет себя неадекватно, как будто пьяный, обратитесь за неотложной медицинской помощью.

Что вы можете сделать пока ждете?

Если у вас нет опыта в лечении сахарного диабета, дождитесь скорую помощь.

Если вы знакомы с лечением сахарного диабета, выполните следующие действия:

• Проверьте уровень сахара в крови у человека, который потерял сознание.
• Если уровень глюкозы в крови опускается ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л), сделайте инъекцию глюкагона. Если у вас нет глюкагона, нанесите гель с глюкозой, медом или сахарным сиропом на внутреннюю сторону щеки. Не пытайтесь поить человека жидкостью и не вводите инсулин.
• Если уровень глюкозы в крови превышает 70 мг/дл, ждите медицинской помощи. Не давайте сахар, если уровень глюкозы превышает норму.
• Сообщите прибывшим медицинским работникам, что человек страдает сахарным диабетом, и об оказанной вами помощи.

Важно быстро и правильно определить вид гипогликемической комы. Бригада скорой помощи проведет общий осмотр и расспросит тех, кто рядом с вами, о состоянии вашего здоровья. Если у вас сахарный диабет, вы можете носить медицинский идентификационный браслет или жетоны.

Возможно, потребуется измерить содержание следующих веществ в крови и моче:

• Уровень глюкозы в крови
• Кетоновые тела
• Креатинин
• Калий, фосфаты и натрий

Лечение диабетической комы зависит от уровня сахара в крови.

• Введение солевых растворов внутривенно для восстановления уровня жидкости в организме
• Введение солей калия, натрия и фосфатов для поддержания функциональности ваших клеток
• Инсулин для улучшения поглощения глюкозы тканями
• Лечение сопутствующих инфекций

Если уровень глюкозы в крови становится слишком низким, то врач может ввести вам инъекцию глюкагона, чтобы быстро увеличить уровень сахара в крови. Также может быть использовано внутривенное введение декстрозы. Обычно сознание возвращается, когда уровень глюкозы в крови достигает нормального уровня.

Хороший контроль уровня сахара в крови может помочь вам избежать развития диабетической комы. Помните об этих советах:

Ешьте регулярно и не пропускайте приемы пищи, чтобы избежать снижения уровня сахара в крови.

Для поддержания уровня сахара в крови в норме необходимо осуществлять его регулярный контроль. Это позволит избежать опасного уровня сахара в крови, как его повышение, так и снижение. Особенно важно контролировать уровень сахара после физических упражнений, так как они могут привести к его снижению, особенно если физическая активность для вас не регулярная.

Важно также принимать лекарственные препараты в соответствии с указаниями врача. Если у вас часто возникают проблемы с уровнем сахара в крови, обязательно сообщите об этом своему врачу. Он сможет скорректировать дозировку или частоту приема лекарственных препаратов.

Подготовьте план действий на случай непредвиденного ухудшения самочувствия. Высокий уровень сахара в крови может возникнуть внезапно из-за заболевания. До того, как заболеть, обсудите с врачом, как лучше справиться с этой ситуацией.

Если уровень сахара в крови высок, проверьте наличие кетонов в моче. Используйте специальные тест-полоски, чтобы определить наличие кетонов в моче, если уровень сахара в крови превышает 240 мг / дл (13,3 ммоль / л), особенно, если вы чувствуете себя плохо. Если обнаруживается большое количество кетонов в моче, обратитесь за помощью к врачу. Не откладывайте звонок врачу, если в вашей моче обнаружены кетоны и у вас есть рвота.

Всегда держите под рукой источник быстрых углеводов и комплект для введения глюкагона. Если вы получаете инсулин для лечения диабета, убедитесь, что у вас есть комплект для введения глюкагона, а Всегда под рукой источник быстрых углеводов, например, таблетки глюкозы или апельсиновый сок, чтобы противодействовать гипогликемии.

Особенно важно использовать непрерывный мониторинг глюкозы, если у вас проблемы с поддержанием стабильного уровня сахара в крови или если вы не чувствуете симптомов гипогликемии.

Для непрерывного мониторинга глюкозы используют небольшое устройство, оснащенное миниатюрным датчиком, который вводят под кожу. Датчик отслеживает изменения уровня сахара в крови и передает информацию к беспроводному устройству.

Будьте осторожны при употреблении алкоголя. Поскольку алкоголь может оказать непредсказуемое воздействие на уровень сахара в крови, обязательно ешьте, употребляя алкоголь.

Обучите своих близких, друзей и коллегам. Поделитесь информацией о ранних признаках и симптомах гипогликемии и обучите их проводить инъекции глюкагона. В случае необходимости кто-то должен знать, как вызвать экстренную помощь, если вы потеряли сознание.

Носите медицинский идентификационный браслет или жетоны. В случае бессознательного состояния эти предметы могут предоставить полезную информацию для окружающих, включая медицинский персонал.

Диабетическая кетоацидотическая кома (ДКА)

Декомпенсация сахарного диабета (ДКА) — это серьезное осложнение, при котором происходит метаболический ацидоз

Смертность от ДКА составляет 5-15%, а у людей старше 60 лет — 20%. Более 16% пациентов с сахарным диабетом 1 типа умирают от кетоацидотической комы. Причиной развития ДКА служит абсолютный или резко выраженный относительный дефицит инсулина вследствие неадекватной инсулиновой терапии или повышения потребности в инсулине.

Существуют различные факторы, способствующие возникновению ДКА: недостаточное количество инсулина или пропуск инъекции инсулина (или приема таблетированных сахароснижающих средств), отмена сахароснижающей терапии без разрешения врача, ошибки при введении инсулина, наличие других заболеваний (инфекции, травмы, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт, стресс и т. д.), нарушения в рационе (избыточное потребление углеводов), физическая нагрузка при повышенном уровне сахара в крови, употребление алкоголя, недостаточный контроль обмена веществ, прием определенных лекарств (кортикостероиды, кальцитонин, салуретики, ацетазоламид, бета-блокаторы, дилтиазем, изониазид, дифенин и другие).

Часто причина развития ДКА остается неизвестной. Важно помнить, что приблизительно в 25% случаев ДКА наблюдается у пациентов, у которых недавно был диагностирован сахарный диабет.

Существуют три этапа диабетической кетоацидоза: умеренный кетоацидоз, предкома или декомпенсированный кетоацидоз, кома.

Компликации кетоацидотической комы включают тромбозы глубоких вен, легочную эмболию, артериальные тромбозы (инфаркт миокарда, инфаркт мозга, некрозы), аспирационную пневмонию, отек мозга, отек легких, инфекции, редко — ЖКК и ишемический колит, эрозивный гастрит, позднюю гипогликемию. Наблюдается тяжелая дыхательная недостаточность, олигурия и почечная недостаточность. Компликации терапии — отек мозга и легких, гипогликемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия.

Диагностические критерии ДКА

• Характерная черта ДКА заключается в постепенном развитии, обычно в течение нескольких дней.
• Проявление признаков кетоацидоза (запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе).
• Проявление признаков обезвоживания (снижение упругости тканей, тонуса глазных яблок, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, температуры тела и АД).

При диагностике ДКА на этапе до госпитализации необходимо выяснить, страдает ли пациент сахарным диабетом, был ли ДКА в прошлом, получает ли пациент лечение от сахарного диабета, и если да, то какое лекарство он принимает, когда он последний раз принимал препарат, время последнего приема пищи, была ли чрезмерная физическая нагрузка или потребление алкоголя, какие заболевания предшествовали коме, были ли полиурия, полидипсия и слабость.

Коррекция диабетической кетоацидоза вне больницы требует особой внимательности, чтобы избежать возможных ошибок.

Возможные ошибки терапии и диагностики на догоспитальном этапе

• Лечение инсулином до госпитализации без контроля уровня сахара в крови.
• Приоритет на интенсивное лечение инсулином при отсутствии эффективной регидратации.
• Подача недостаточного количества жидкости.
• Использование гипотонических растворов, особенно в начале лечения.
• Применение форсированного диуреза вместо регидратации. Одновременное применение диуретиков с жидкостями только замедлит восстановление водного баланса, а при гиперосмолярной коме применение мочегонных средств абсолютно противопоказано.
• Начало лечения бикарбонатом натрия может привести к смертельному исходу. Практика показывает, что правильное лечение инсулином в большинстве случаев помогает избавиться от ацидоза. Однако коррекция ацидоза бикарбонатом натрия сопряжена с большим риском осложнений. Введение щелочей может усилить дефицит калия, изменить связывание оксигемоглобина; углекислота, образующаяся при введении бикарбоната натрия, может усилить внутриклеточный ацидоз, вызвать параллельный ацидоз в спинномозговой жидкости, что может привести к отеку мозга, и вызвать «отскочный» алкалоз. Быстрое введение бикарбоната натрия (строго внутривенно) может привести к смерти из-за развития дефицита калия.
• Введение раствора бикарбоната натрия без дополнительного назначения препаратов калия.
• Если пациент с диабетической кетоацидотической комой не может употреблять пищу, отменяется или не назначается инсулин.
• Внутривенное введение инсулина струйным способом неэффективно, так как его концентрация в крови поддерживается на достаточном уровне лишь в течение первых 15-20 минут.
• Инсулин короткого действия подкожно назначается три-четыре раза в сутки и особенно эффективен в условиях кетоацидоза, поэтому его нужно применять не реже пяти-шести раз в сутки без перерыва на ночь.
• Для борьбы с коллапсом хорошо подходят симпатотонические препараты, которые не только контрарегулируют инсулин, но и имеют более сильное стимулирующее влияние на выделение глюкагона у пациентов с диабетом по сравнению со здоровыми людьми.
• Неправильно определенный ДКА. При ДКА часто возникает так называемый «диабетический псевдоперитонит», который имитирует признаки «острого живота» — напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение или исчезновение перистальтических шумов, иногда повышение уровня амилазы в крови. Одновременное обнаружение повышенного уровня лейкоцитов может привести к неверному определению, что может привести к тому, что пациент будет направлен в инфекционное («кишечная инфекция») или хирургическое («острый живот») отделение. В любом случае «острого живота» или желудочных расстройств у пациента с сахарным диабетом необходимо определить уровень глюкозы и кетонов в моче.
• Если у больного человека, находящегося в бессознательном состоянии, не проводят измерение уровня сахара в крови, это может привести к неправильным диагнозам, таким как «нарушение кровообращения в мозге» или «неясная кома», в то время как у пациента развивается острая диабетическая декомпенсация.

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома возникает при значительной дегидратации, высокой гипергликемии (часто более 33 ммоль/л), гиперосмолярности (более 340 мОсм/л), уровне натрия выше 150 ммоль/л, отсутствии кетоацидоза (максимальная кетонурия (+)). Это чаще всего происходит у пожилых людей с диабетом 2 типа. Такие случаи встречаются в 10 раз реже, чем случаи диабетической кетоацидотической комы. Гиперосмолярная кома характеризуется более высокой смертельностью (15—60%). Причинами ее развития являются относительный дефицит инсулина и факторы, способствующие развитию дегидратации.

Существуют различные причины, которые могут стимулировать развитие гиперосмолярной комы: нехватка инсулина либо пропущенные инъекции (или прием таблеток для снижения уровня сахара), самостоятельная отмена лечения, неправильная техника инъекций инсулина, наличие других заболеваний (инфекции, острые заболевания поджелудочной железы, травмы, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт, стресс и другие), нарушение диеты (употребление большого количества углеводов), употребление определенных медикаментов (диуретики, кортикостероиды, бета-блокаторы и другие), переохлаждение, невозможность утолить жажду, ожоги, рвота или понос, гемодиализ или перитонеальный диализ.

Важно помнить, что у трети пациентов, находящихся в гиперосмолярной коме, не было диагноза сахарного диабета до этого момента.

Клиническая картина

Увеличение потребления в течение нескольких дней или недель сильной жажды, полиурии, выраженной дегидратации, артериальной гипотонии, тахикардии, фокальных или генерализованных судорог. При диабетической кетоацидозе, если нарушения функции центральной и периферической нервной системы проявляются постепенным угасанием сознания и подавлением сухожильных рефлексов, то гиперосмолярная кома сопровождается разнообразными психическими и неврологическими нарушениями. Помимо состояния сопора, часто характерного для гиперосмолярной комы, психические нарушения часто проявляются в виде делирия, острого галлюцинаторного психоза, кататонического синдрома. Неврологические нарушения проявляются фокусной неврологической симптоматикой (афазией, гемипарезом, тетрапарезом, полиморфными сенсорными нарушениями, патологическими сухожильными рефлексами и т.п.).

Диагностические критерии

• Развитие гиперосмолярной некетоацидозной комы происходит медленнее (от 5 до 14 дней) по сравнению с ДКА. Дегидратация более выражена (снижение упругости тканей, тонуса глазных яблок, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, температуры тела и АД) с неврологической симптоматикой, отсутствуют кетоацидоз, кетонурия, чаще возникают анурия и азотемия, особенно у пожилых и старческого возраста.

Среди распространенных ошибок в терапии (см. таблицу 2) и диагностике можно выделить введение гипотонических растворов на догоспитальном этапе, а также длительное их использование.

Сколько длится диабетическая кома

Передкоматозные симптомы при диабете медленно развиваются за 1-2 дня. Обычно после достижения наивысшей точки прогрессирования, если пациент не получит помощь в течение 12-24 часов, наступает настоящая кома. В таких случаях невозможно предсказать, как долго будет длиться данное состояние.

В медицинской практике такие противоположные состояния, как ДКА и гипогликемия, требуют различного подхода к лечению.

Первая помощь человеку при диабетической коме

Когда у пациента возникают признаки диабетической комы, ему необходимо употребить пищу с высоким содержанием простых углеводов (200 мл фруктового сока, 2-4 шоколадные конфеты, 3-6 кубиков сахара).

Если состояние не улучшается, то следует немедленно вызвать врача.

При появлении симптомов диабетической комы пациент может принять 3-6 кубиков сахара.

Интенсивная терапия

Когда доктор приезжает по вызову, он оказывает неотложную помощь в зависимости от типа диабетической комы:

• для гипогликемической комы: внутривенно вводится 40-100 мл раствора глюкозы 40% или 1 мл глюкагона;
• для ДКА: внутривенно вводится 1000 мл физраствора или 20 ЕД инсулина внутримышечно;
• для ДГК: в течение 60 минут внутривенно вводится 1000 мл физраствора;
• для ДЛК: внутривенно вводится физраствор.

Затем пациент доставляется в стационар, где терапия продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии.

При гипогликемии доктор продолжает вводить глюкозу внутривенно. При коме гипергликемического типа требуется комплекс процедур:

• вводится инсулин короткого действия внутривенно;
• устраняется обезвоживание;
• проводится устранение причины гипергликемической комы;
• Уровень хлора, натрия и калия в организме стабилизируется
• Предотвращается кислородное голодание
• Поддерживается функционирование мозга и внутренних органов

Последствия диабетических ком

Гипогликемической

В большинстве случаев прогноз при гипогликемической коме оказывается благоприятным. У пациентов могут наблюдаться остаточные головокружения, головные боли и ухудшение памяти. В более серьезных ситуациях это состояние может привести к инфаркту миокарда или инсульту головного мозга.

Гипергликемической

Эти варианты сахарных комов характеризуются частыми отрицательными прогнозами и высокой смертностью, которая составляет:

• для ДЛК – от 50% до 90%;
• для ДКА – от 5% до 15%;
• для ДГК – до 50%.

В остальных случаях последствия гипергликемической комы аналогичны последствиям гипогликемического состояния.

При других обстоятельствах последствия гипергликемической комы аналогичны последствиям гипогликемического состояния.