Дисциркуляторная энцефалопатия: симптомы, лечение и профилактика заболевания

Дисциркуляторная энцефалопатия головного мозга — это патологическое состояние, связанное с нарушением кровообращения в мозге. Лечение данного заболевания направлено на улучшение мозгового кровообращения и снижение симптомов

В следующих разделах статьи мы поговорим о причинах и факторах риска дисциркуляторной энцефалопатии, основных симптомах и методах диагностики, а также рассмотрим эффективные методы лечения и профилактики данного заболевания.

В связи с высокой важностью повторных инсультов для развития как когнитивных, так и двигательных нарушений у больных с ДЭП, предупреждение сосудистых осложнений считается более важной задачей, чем лечение уже присутствующих симптомов. Необходимость «агрессивной» профилактики у таких пациентов подчеркивается.

Антигипертензивная терапия

Исследования подтверждают, что снижение уровня артериального давления связано с уменьшением риска развития деменции и замедлением прогрессирования когнитивных нарушений. Анализ результатов исследований Syst-Eur (по нитрендипину против плацебо), PROGRESS (индапамид и периндоприл против монотерапии индапамидом и плацебо), SHEP и HYVET-Cog (индапамид и периндоприл против плацебо) выявил, что снижение давления приводит к снижению относительного риска деменции на 0,87 (95% CI: 0,76–1,00) [31]. Однако снижение артериального давления на практике рекомендуется только для пациентов с артериальной гипертонией. У пациентов с признаками цереброваскулярного заболевания снижение давления может вмешаться с процессом прокачки крови в мозге, что негативно сказывается на их состоянии и увеличивает риск нарушений кровообращения в мозге. В настоящее время нет достаточных данных о оптимальном режиме антигипертензивной терапии для этой группы пациентов [5].

Коррекция нарушений углеводного обмена

В настоящее время нет сомнений в том, что нарушения углеводного обмена имеют причинно-следственную связь с высоким риском развития заболеваний мозгового кровообращения, таких как дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция. Также активно обсуждается вопрос о связи между сахарным диабетом 2 типа и риском развития других видов деменции, включая болезнь Альцгеймера. Для профилактики осложнений сахарного диабета очень важно осуществлять адекватный контроль уровня сахара в крови. Влияние степени компенсации углеводного обмена на нарушения когнитивной функции изучено в небольших исследованиях. Было доказано, что уровень гликозилированного гемоглобина и колебания уровня глюкозы влияют на выраженность когнитивных нарушений у пациентов с диабетической энцефалопатией.

Однако сама по себе коррекция углеводного обмена не всегда способна полностью устранить изменения, вызванные СД 2 типа, и предотвратить развитие цереброваскулярных заболеваний, особенно у пациентов с дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. У больных, перенесших мозговой инсульт, сохраняется высокий риск повторных эпизодов острой церебральной ишемии, вызванной поражением сонных артерий. Даже уровень глюкозы в крови, сниженный до нормы, не исключает риск повторного ишемического инсульта.

Гиполипидемическая терапия. Статины

Исследования показывают, что применение статинов для снижения холестерина не влияет на риск развития когнитивных нарушений или деменции у пациентов. Однако эти препараты играют важную роль в профилактике инсультов у людей с выявленными признаками атеросклероза брахиоцефальных, магистральных и коронарных артерий.

В настоящее время липидная теория атеросклероза является общепринятой, и поэтому изучение уровня холестерина в крови и его соотношения в ЛПНП и ЛПВП имеет большое значение для предотвращения прогрессирования атеросклероза. Интересно, что роль дислипидемии в развитии инсульта менее изучена, чем ее роль в развитии инфаркта миокарда.

Исследования Мусиной Н. П. и Драпкиной О. М. показали, что 85% пациентов, перенесших ишемический инсульт, имеют различные нарушения липидного обмена, такие как гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и снижение уровня холестерина в ЛПВП. Авторы заметили, что уровень липидов в крови, а также артериальное давление пациентов, перенесших инсульт, недостаточно хорошо контролируются.

По данным исследования, только 4,5% пациентов достигают целевых значений липидного спектра. Поэтому важно найти способы, которые помогли бы пациентам следовать рекомендациям по контролю липидов и мотивировали врачей достигать нужных показателей у пациентов, перенесших инсульт.

В лечебном плане необходимо снизить уровень липидов до установленных целевых значений (общий холестерин менее 4,0 ммоль/л, ЛПНП менее 2,5 ммоль/л, триглицериды менее 150 мг/дл) и увеличить уровень ЛПВП (более 1,2 ммоль/л). У пациентов c инсультом нет четких рекомендаций по использованию статинов. Несмотря на обратную связь между уровнем ЛПНП и риском кровоизлияния, исследования не показали увеличение риска кровоизлияния и влияния на прогноз от лечения статинами. Изучая эти факты, важно более детально относиться к уровню липидов у пациентов с факторами риска инсульта. В решении о лечении необходимо учитывать ожидаемую продолжительность жизни и наличие сопутствующих заболеваний.

Антитромботическая терапия

Для первичной и вторичной профилактики инсульта показана эффективность этой категории препаратов. Исследования применения аспирина и других антитромбоцитарных препаратов в целях профилактики и лечения ДЭ не были проведены.

Снижение уровня гомоцистеина

Повышенный содержание гомоцистеина считается фактором риска для заболеваний сосудов и может быть связано с увеличенным риском развития деменции. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании, в котором участвовали 185 пациентов старше 65 лет с цереброваскулярным заболеванием, изучалась коррекция уровня гомоцистеина с использованием препаратов фолиевой кислоты, витаминов B12, B6 и B2. После года лечения уровень гомоцистеина снизился, однако улучшения когнитивных функций не наблюдалось.

Здоровый образ жизни и упражнения по развитию памяти

Информация о влиянии модифицируемых факторов риска, таких как курение, употребление алкоголя, физическая активность и диета, на когнитивные функции в пожилом возрасте становится все более доступной. Это указывает на важность здорового образа жизни в любом возрасте. Наблюдения показывают, что активный отдых снижает риск развития сосудистых когнитивных нарушений и деменции. Мета-анализ исследований также свидетельствует о связи низкого уровня образования с повышенным риском развития деменции (в том числе сосудистой) с относительным риском 2.61 (95%CI 2.21–3.07) для распространенности и 1.88 (95%CI 1.51–2.34) для частоты развития деменции.

Была подтверждена актуальность концепции «когнитивного запаса», согласно которой высокий уровень образования значительно снижает вероятность развития деменции различной природы. Однако, образование не влияет на возраст начала деменции. После появления когнитивных нарушений у людей с высшим образованием, заболевание прогрессирует быстрее. Образование также не влияет на возраст смерти у пациентов с деменцией.

Противодементные препараты

Для уменьшения выраженности основных симптомов при деменции на данный момент используются лекарства, которые улучшают передачу сигналов между нейронами через синапсы и защищают нейроны от гибели — ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антагонисты глутаматных NMDA-рецепторов. Проведенные рандомизированные клинические исследования показали положительные результаты использования донепезила (Арисепт, Алзепил) [20] и галантамина (Галантамин, Нивалин, Реминил) у пациентов с СД.

Все препараты, перечисленные выше, способны уменьшить основные когнитивные нарушения (проблемы с памятью, речью, вниманием) и поведенческие изменения (возбуждение, агрессивность). Мета-анализ шести исследований антихолинэстеразных препаратов показал отсутствие влияния на исход при сосудистых когнитивных нарушениях, несмотря на отдельные положительные данные.

Согласно авторам обзора, эффект от применения антихолинэстеразных препаратов имеет неопределенную клиническую значимость. Эффективность мемантина в дозе 20 мг/сут у пациентов с умеренной и тяжелой степенью сосудистой деменции была оценена в двух кратковременных (28 недель) исследованиях.

Несмотря на то, что препарат положительно влияет на когнитивные функции согласно оценкам, общее клиническое состояние и повседневная активность пациентов не изменились. Мемантин пациентами переносился хорошо и был безопасен. Поскольку действие мемантина и ингибиторов ацетилхолинэстеразы различно, их можно назначать одновременно (клинические исследования в США показали эффективность такого комбинированного применения). Нет никаких данных, свидетельствующих о преимуществе одного из противодементных препаратов над другими, ни при болезни Альцгеймера, ни при сосудистой деменции.

Важно понимать, что в большинстве случаев прием препаратов от деменции не ведет к полному выздоровлению. Он лишь замедляет развитие симптомов болезни. Поэтому через 1–2 года после начала лечения симптомы будут продолжать усиливаться из-за прогрессирования заболевания, хотя темпы этого процесса могут быть ниже, чем без применения лекарств.

В практике лечения больных сахарным диабетом широко используются мемантин и антихолинэстеразные препараты из-за отсутствия других эффективных методов лечения. Назначение противодементных препаратов оправдано сложностью дифференциальной диагностики сахарного диабета и болезни Альцгеймера, а также их частым сочетанием. Однако отсутствуют доказательства эффективности использования этих препаратов на стадии умеренного когнитивного расстройства при сосудистом или дегенеративном поражении головного мозга.

Клиническая картина

Признаки циркуляторной энцефалопатии различаются в зависимости от степени развития болезни. Специалисты в сфере неврологии выделяют множество разнообразных симптомов, которые проявляются в различных клинических случаях. В начальной стадии у большинства пациентов наблюдаются изменения в психоэмоциональной области. Затем появляются постепенно ухудшающиеся когнитивные нарушения, за которыми, в случае отсутствия лечения, следуют нарушения двигательных функций.

Среди наиболее характерных симптомов можно выделить:

• головокружение с нарушением координации;
• головная боль различной тяжести;
• ощущение шума или звона в ушах;
• резкие изменения настроения;
• рассеянность и забывчивость;
• ухудшение сна, включая бессонницу;
• быстрое утомление при умственных нагрузках;
• невозможность концентрироваться на задаче;
• со временем пациенты теряют способность к общению;
• в поздние стадии развиваются расстройства личности.

Среди двигательных нарушений на поздних этапах присутствуют проблемы с ходьбой, нарушения речи. У некоторых пациентов также могут быть недержание мочи и, в редких случаях, эпилептические припадки.

Диагностика

Эффективность лечения депрессии напрямую зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание. Поэтому специалисты нашей клиники делают акцент на раннюю диагностику, проводя полный спектр лабораторных и аппаратных исследований.

Среди наиболее важных и информативных методов диагностики можно выделить следующие:

• общеклинические исследования крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• анализ на уровень глюкозы;
• эхоэнцефалография;
• электроэнцефалография;
• ультразвуковая диагностика сосудов головы и шеи;
• магнитно-резонансная томография.

Также проводятся функциональные тесты для выявления потенциальных когнитивных нарушений у пациента. Кроме невролога, в процессе диагностики также участвуют специалисты смежных областей, такие как офтальмолог, кардиолог, психотерапевт.

Стадии развития патологии

Различные проявления дисциркуляторного процесса в головном мозге подразделяют на разнообразные типы в зависимости от причин возникновения. Виды заболевания включают гипертоническую, атеросклеротическую, венозную и смешанную формы.

В зависимости от тяжести симптоматики, заболевание разделяется на три стадии со ступенчатым усилением характерных признаков.

Как диагностировать

Для выявления нарушений обмена веществ проводят лабораторные исследования крови. Важными являются показатели функций почек и печени, липидного, углеводного обмена, а также коагулограммы.

Для диагностики используют следующие методы:

• Электрокардиограмму сердца (ЭКГ)
• Электроэнцефалографию (ЭЭГ)
• Реоэнцефалографию (РЭГ)
• Офтальмоскопию
• Эхо-ЭГ
• Ультразвуковую допплерографию сосудов (УЗДГ) с функциональными пробами

Самым результативным методом для выявления изменений вещества мозга дисциркуляторного характера является МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника. Специалисты клиники ЦМРТ могут обнаружить признаки нарушений кровотока и дистрофии тканей уже на ранней стадии благодаря снимкам, что позволяет начать лечение вовремя.

Патогенез

Этиологические факторы дисциркуляторной энцефалопатии приводят к ухудшению кровоснабжения мозга, что приводит к гипоксии и нарушению питания клеток головного мозга. В результате происходит гибель мозговых клеток с образованием областей разрежения мозговой ткани (лейкоареоза) или множественных мелких очагов так называемых «немых инфарктов».

Наиболее уязвимыми при хроническом нарушении кровообращения оказываются белое вещество глубоких отделов головного мозга и подкорковые структуры. Это связано с их расположением на границе вертебро-базилярного и каротидного бассейнов. Хроническая ишемия глубоких отделов мозга приводит к нарушению связей между подкорковыми ганглиями и корой головного мозга, получившему название «феномен разобщения». Согласно современным представлениям, именно «феномен разобщения» является основным патогенетическим механизмом развития дисциркуляторной энцефалопатии и вызывает ее основные клинические симптомы: когнитивные расстройства, нарушения эмоциональной сферы и двигательной функции. Характерно, что в начале своего течения дисциркуляторная энцефалопатия проявляется функциональными нарушениями, которые при правильном лечении могут быть обратимыми, а затем постепенно формируется стойкий неврологический дефект, часто ведущий к инвалидизации больного.

Установлено, что приблизительно в 50% случаев дисциркуляторная энцефалопатия развивается вместе с нейродегенеративными процессами в мозге. Это связано с общими причинами, приводящими как к сосудистым заболеваниям головного мозга, так и к дегенеративным изменениям в мозговой ткани.

Классификация

Различают несколько типов дисциркуляторной энцефалопатии по ее происхождению: гипертоническую, атеросклеротическую, венозную и смешанную. В зависимости от характера течения болезни выделяют медленно прогрессирующую (классическую), ремиттирующую и быстро прогрессирующую (галопирующую) дисциркуляторную энцефалопатию.

В зависимости от тяжести клинических проявлений дисциркуляторная энцефалопатия можно разделить на несколько стадий. Так, первая стадия характеризуется незначительными когнитивными нарушениями и отсутствием изменений в неврологическом статусе. Вторая стадия отличается более явными когнитивными и двигательными расстройствами, а также усугублением нарушений эмоциональной сферы. Наконец, третья стадия представляет собой сосудистую деменцию различной выраженности, сопровождающуюся различными двигательными и психическими нарушениями.

Причины

Для развития дисциркуляторной энцефалопатии существует несколько причин. Основными из них являются гипертоническая болезнь и атеросклероз. Реже о дисциркуляторной энцефалопатии говорят при тенденции к снижению давления. Постоянные изменения артериального давления и наличие атеросклеротических бляшек создают основу для хронической недостаточности кровотока в различные структуры мозга. Недостаток кровотока означает несвоевременное поступление питательных веществ и неусвоение метаболитов клеток головного мозга, что постепенно нарушает функции.

Следует отметить, что частые перепады давления быстрее приводят к энцефалопатии, в то время как стабильно высокое или низкое давление приведет к ней через более длительный период времени.

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения является синонимом дисциркуляторной энцефалопатии, это означает длительное формирование устойчивых нарушений функций головного мозга. Таким образом, диагноз заболевания может быть поставлен только при подтвержденном сосудистом заболевании в течение многих месяцев и даже лет. В ином случае необходимо искать другую причину возникших нарушений.

Симптомы

Какие признаки следует обратить внимание, чтобы заподозрить у себя дисциркуляторную энцефалопатию? Симптомы этого заболевания довольно неспецифичны и включают обычные признаки, которые могут встретиться у здорового человека. Поэтому больные обращаются за медицинской помощью не сразу, а только тогда, когда симптомы начинают мешать обычной жизни.

По классификации дисциркуляторной энцефалопатии следует выделить несколько синдромов, объединяющих основные симптомы. Для постановки диагноза врач учитывает наличие всех синдромов и их выраженность.

• Синдром головной боли. Включает в себя такие жалобы, как боли в области затылка и висков, давящие ощущения в глазах, тошноту при головной боли, а также шум в ушах. Также к этому синдрому относятся любые неприятные ощущения, связанные с головой.
• Нарушения вестибулярной координации. Включают в себя головокружение, потерю равновесия при ходьбе, чувство неустойчивости при изменении положения тела, размытость зрения при резких движениях.
• Астенический невротический синдром. Включает в себя изменения настроения, постоянное низкое настроение, склонность к слезам, чувство переживания. При выраженных изменениях следует провести дифференциальную диагностику с более серьезными психиатрическими заболеваниями.
• Синдром бессонницы, включающий в себя любые нарушения сна (например, бессонницу, поверхностный сон и т. д.).
• Сбои в когнитивной сфере. Включают в себя нарушения памяти, снижение концентрации внимания, рассеянность и другие симптомы. Если такие нарушения явно выражены и отсутствуют другие симптомы, то следует исключить возможность деменции различной природы, включая болезнь Альцгеймера.

Массаж и ванны

Лечение дисциркуляторной энцефалопатии включает в себя проведение ванн и массажа. Очень эффективными считаются углекислые, кислородные и радоновые ванны, которые способствуют расширению сосудов и улучшению кровообращения. Для терапии этого заболевания используются различные методики массажа, включая акупунктурный массаж, который способствует улучшению работы мозга. Кроме того, он рекомендуется даже для людей с высоким артериальным давлением. С помощью обычного массажа врачам удается успешно снять спазмы мышц, которые сдавливают артерии.

Во время терапии врачи могут порекомендовать пациенту придерживаться специальной диеты. Считаются эффективными средиземноморская и низкокалорийная диеты. Основные принципы средиземноморской диеты включают в себя употребление овощей, фруктов, риса, морепродуктов, нежирного сыра, орехов и кисломолочных продуктов. Низкокалорийная диета предполагает сокращение калорийности рациона до 2500 ккал. Рекомендуется избегать жирной пищи и ограничить потребление соли.

Прогноз и профилактика дисциркуляторной энцефалопатии

Если лечение проводится правильно и в нужное время, оно может существенно замедлить прогрессирование заболевания. Важно помнить, что в некоторых случаях болезнь может быстро прогрессировать, сменяя свои стадии каждые два года.

Наиболее неблагоприятный прогноз для пациентов — сочетание заболевания с дегенеративными изменениями в мозге, острыми нарушениями кровообращения, гипертоническими кризами, гипергликемией.

При серьезных осложнениях пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией может быть присвоена определенная группа ограничений. Как правило, группу ограничений устанавливают в случае, если пациенту трудно обслуживать себя самостоятельно и он не в состоянии выполнять рабочие обязанности из-за болезни. В зависимости от состояния пациента ему может быть назначена одна из трех групп ограничений:

• Группа III: Больной находится на второй стадии заболевания, умеренно нарушена жизнедеятельность, что затрудняет выполнение профессиональных обязанностей, порой требуется помощь.
• Группа II: Пациенту диагностирована вторая или третья стадия заболевания, с ухудшением памяти, инсультами и неврологическими отклонениями. Также требуется помощь в работе.
• Группа I: Болезнь достигла третьей стадии, с проявлением слабоумия, потерей памяти и нарушением кровообращения.

Для профилактики заболевания важно регулярно контролировать свой вес, сократить употребление алкоголя, бросить курить, следить за уровнем холестерина, поддерживать нормальный уровень сахара в крови и контролировать артериальное давление. Считается, что наилучшей профилактикой является стабилизация обмена веществ, эффективное снижение артериального давления и регулярные медицинские обследования.