Гипоксическая кома: механизм развития, симптомы и лечение

Гипоксическая кома — это состояние, вызванное недостаточным поступлением кислорода в мозг. Причинами могут быть удушье, сердечная недостаточность, отравление угарным газом или другие патологии, препятствующие нормальному поступлению кислорода в организм.

В следующих разделах статьи мы рассмотрим симптомы гипоксической комы, методы диагностики и лечения этого состояния, а также возможные осложнения и прогноз выздоровления после окончания комы.

Состояния комы от разных причин всегда связаны с недостаточным поступлением кислорода в мозг, независимо от их происхождения. Некоторые виды комы вызваны острыми нарушениями газового состава крови, которые могут быть первичной причиной развития коматозного состояния.

Особое внимание заслуживают состояния комы, возникающие при острой недостаточности дыхания у пациентов с скрытой или относительно слабо выраженной хронической недостаточностью дыхательной функции, обычно у людей, страдающих от эмфиземы и пневмосклероза.

При первичной дисфункции легких даже небольшое нарушение газообмена или увеличение потребности в кислороде может привести к жизнеугрожающему острой дыхательной недостаточности. Чаще всего причиной этого является острая дыхательная инфекция, такая как пневмония, иногда может привести к ограничению газообмена и нарушению дыхательного равновесия состояниям, вызванным астмой, использованием для наркоза барбитуратов и морфина, которые подавляют дыхание и способствуют избыточной секреции дыхательных путей, иногда это может быть травма грудной клетки, спонтанный пневмоторакс или высокое расположение диафрагмы.

Помимо эмфиземы, основным может быть изначально ограниченная функция легких при коллапсотерапии или после резекции легких. У пациента возникает резкая одышка, цианоз, обычно признаки тяжелой правожелудочковой недостаточности — набухание вен, увеличение печени, правый тип электрокардиограммы.

Тяжелое состояние заканчивается комой, по прежним представлениям — аноксической комой. Действительно, есть данные, что редко нарушается сознание, когда дыхательная недостаточность ограничивается только гипоксией: гипоксия и дыхательный ацидоз при этой коме существуют одновременно (Herzog). Однако роль гипоксии очень велика. Поэтому наиболее часто используемое в литературе определение этой комы как гиперкапническая кома, гиперкапнический наркоз.

Некоторые авторы упоминают асфиксическую кому, так как сочетание недостатка кислорода с избытком углекислого газа соответствует понятию асфиксии. Вот пример комы, связанной с острой недостаточностью дыхания.

Клиническая картина и симптомы гипоксической комы

При возникновении ишемической комы, помимо утраты сознания, у пострадавшего отмечается побледнение кожных покровов и видимых слизистых. Цианотичный оттенок вызван недостаточным поступлением кислорода в крови. Шоковое состояние развивается быстрее, чем другие виды ком. Необходимо незамедлительное восстановление дыхательной функции.

Возникает паралич скелетной мускулатуры, предварительно сопровождающийся судорогами. Снижаются все рефлексы.

Одной из причин развития гипоксической комы является возникновение острой непроходимости дыхательных путей. Это приводит к резкому нарушению вентиляции лёгких и газообмена, что вызывает гипоксию всех тканей организма. Наиболее уязвимой к гипоксии является нервная ткань. Недостаток кислорода приводит к быстрому подавлению функций коры больших полушарий, затем — подкорковых структур и жизненно важных нервных центров ствола головного мозга.

Лечение

Первоочередной задачей является ликвидация преград в дыхательных путях и восстановление вентиляции легких. В случае подавления дыхательного центра пострадавшему подключают аппарат искусственной вентиляции легких, который способствует нормализации насыщения крови кислородом.

Пациенту обязательно устанавливается центральный венозный катетер для введения всех лекарственных препаратов. Необходимо применять нейропротективные средства, чтобы предотвратить серьезные повреждения нервной ткани мозга. В клиническом институте Мозга имеются все необходимые ресурсы для интенсивной терапии любых коматозных состояний. У нас работают опытные специалисты с обширной клинической практикой.

Возможные осложнения

Гипоксическая кома — это самая агрессивная форма, при которой органические изменения в головном мозге развиваются очень быстро и становятся необратимыми. Через 5-7 минут происходит гибель нейронов коры больших полушарий, что приводит к устойчивым нарушениям когнитивных функций у пострадавшего.

Если не предоставить своевременную квалифицированную медицинскую помощь, то могут развиться тяжелейшие нарушения в работе большинства органов и систем, что может привести к смертельному исходу.

Если вы столкнулись с такой ситуацией, то в первую очередь вызовите бригаду скорой медицинской помощи. Если есть возможность, убедитесь, что у пострадавшего нет преград для дыхания. Уложите его на горизонтальную поверхность и разденьте стесняющую грудную клетку. Оставайтесь с пострадавшим до приезда специализированных медицинских работников.

Гипоксическая кома

Гипоксическая кома — это коматозное состояние, которое иногда возникает у пациентов с хронической легочной недостаточностью в результате продолжительного астматического статуса. Это состояние также может быть вызвано сердечным или кардиогенным шоком при инфаркте миокарда, когда сердце неспособно эффективно перекачивать кровь, что приводит к гипоксии мозга из-за недостатка кислорода и питательных веществ. Поскольку клетки мозга не имеют запаса кислорода и питательных веществ, это состояние развивается очень быстро, и их гибель без кислорода происходит уже через 5 минут.

Симптомы гипоксической комы включают:

Подавление сознания различной степени, психомоторное возбуждение, судороги, гиперкинезы, мышечная жесткость, парезы, параличи, повышение температуры тела. При коме, вызванной инфарктом миокарда, часто невозможно измерить давление и почувствовать пульс. Похожее состояние комы может возникнуть при тромбоэмболии легочной артерии. В этом случае сгусток крови (тромб), оторвавшийся в венах ног или в правых отделах сердца, забивает легочную артерию, через которую кровь из сердца поступает в легкие, и после этого происходит шок и остановка сердца.

Больные в такой коме имеют очень характерный вид: голова, шея и руки у них становятся синими, и смерть происходит в течение нескольких секунд, иногда минут.

Гипоксическая кома — это состояние, при котором клеточное дыхание резко снижается из-за блокирования определенных ферментов или недостаточного поступления кислорода.

1. Респираторная кома возникает из-за недостаточности внешнего дыхания, что приводит к угнетению газообмена в легких.
2. Гипоксемическая кома связана с удушением, гипобарической гипоксемией и нарушением поступления кислорода извне. Также она может быть вызвана тяжелыми нарушениями кровообращения и анемией.

Лечение

Первая помощь

Необходимо ликвидировать источник гипоксии. Гарантировать проходимость дыхательных путей, устранить слизь, рвотные массы и сдвинуть нижнюю челюсть вперед. Если дыхание резко нарушено, следует применить искусственную вентиляцию легких методом ‘изо рта в рот’. Также необходимо нанести холод на голову, шею и паховые области.

Те же действия следует провести в случае ингаляции кислорода, проведения искусственной вентиляции легких через дыхательную трубку и нанесения пузыря со льдом на голову. Если отсутствуют сердечные сокращения, необходимо провести закрытый массаж сердца.

Медицинская помощь в экстренных случаях

• Те же мероприятия, проведение искусственной вентиляции легких кислородом с помощью дыхательного аппарата. Внутривенно следует ввести 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 125-250 мг гидрокортизона. Для общего наружного охлаждения необходимо нанести пузыри со льдом на проекции крупных сосудов, укутать влажными простынями и обдуть вентиляторами (до достижения ректальной температуры 30-32° С).
• Проведение экстренной эвакуации в больницу (омедб) на специальном медицинском транспорте, в положении лежа на носилках, под присмотром врача.
• Помимо перечисленных мероприятий, проводится внутривенное введение натрия оксибутирата в дозе 30-60 мг на кг массы тела, повторно через 3-4 часа в течение суток; в случае крайне тяжелого состояния — до 72 часов. Также используется гипербарическая оксигенация (ГБО) и проводится лечение основного заболевания.

Любая информация, представленная на данной или на любой другой странице нашего сайта, не может заменять консультацию специалиста. Информация не предназначена для самолечения и представлена исключительно для ознакомления.

Причины гипоксии

Есть три ключевых способа насыщения органов и тканей кислородом:

• поступление воздуха в легкие (вентиляция);
• поступление крови к легким (перфузия);
• газообмен (диффузия), представляющий собой взаимодействие клеток крови с легочными капиллярами: клетки получают свежий кислород из легких и отдают отработанный углекислый газ.

Распространённые причины недостатка кислорода в тканях

Низкое содержание кислорода в атмосфере:

• в закрытом помещении,
• на большой высоте.

Недостаточная вентиляция легких:

• запор воздуховодов при вдыхании постороннего объекта;
• препятствие воздуховодов при заболеваниях (например, астма, обструктивное заболевание легких);
• расстройство дыхательной функции при наркозе или в состоянии комы;
• ограничение движения грудной клетки при ожирении, травмах или нейромышечных заболеваниях.

Нарушение баланса вентиляции и кровотока:

• легочная эмболия (закупорка сосуда легкого);
• эмфизема (разрушительный процесс в легких, уменьшающий площадь легких, доступную для газообмена).

Нарушение газообмена (диффузии):

• отек легких,
• возникновение воспаления в лёгких,
• образование фиброза в лёгких.

При нарушении процесса обмена газов физические нагрузки приводят к усилению гипоксии: учащенное сердцебиение ускоряет кровоток через альвеолы лёгких, что сокращает время для насыщения её кислородом.

Обогащение крови кислородом не происходит:

• из-за нарушения кровотока из-за анатомических особенностей;
• при прохождении крови через невентилируемые участки лёгких (например, при пневмонии).

Стадии гипоксии

Гипоксия может проходить незаметно, либо быть тяжелой и даже смертельно опасной. Существует пять стадий гипоксии, каждая из которых проявляется своими симптомами.

Первая (скрытая) стадия. Отсутствие кислорода оказывает воздействие на системы и органы незаметно. На данном этапе организм может активировать компенсаторные механизмы, чтобы избежать возможных негативных последствий. Жизнедеятельность клеток сохраняется, и изменений в самочувствии не наблюдается. Скрытая форма гипоксии может сопровождаться увеличением скорости речи, усиленной жестикуляцией и легким нарушением координации движений.

Иногда такую скрытую гипоксию называют «счастливой»: человек на этой стадии обычно чувствует себя бодрым, активным и энергичным, его настроение поднято. Но это только кажется, потому что на самом деле организм испытывает недостаток кислорода, и активность человека является всего лишь компенсаторным механизмом, направленным на увеличение поступления кислорода к тканям и органам.

При скрытой гипоксии уровень кислорода в крови падает, а пульс немного увеличивается

На второй стадии начинают действовать дополнительные механизмы компенсации. Увеличивается частота сердечных сокращений, усиливается вентиляция лёгких и увеличивается объём крови, который сердце перекачивает за минуту. Разрушается кислотно-щелочной баланс, окружающая среда становится кислой. В этот момент органы и ткани по-прежнему получают достаточное количество кислорода благодаря компенсаторным механизмам, однако самочувствие человека ухудшается: уменьшается эффективность, возникает тяжесть в голове и по всему телу, любые действия требуют усилий.

На третьей стадии развивается выраженная гипоксия, прекращается компенсация недостаточного кислорода, обмен веществ нарушается, и в кровь поступают недоокисленные продукты. Это сопровождается потерей работоспособности, головной болью, тошнотой, рвотой. Кожа становится бледной или синюшной (цианоз).

На пятой стадии, которая является терминальной, происходит резкое повреждение клеточных мембран, нарушение обменных процессов, несовместимых с жизнью и резкое замедление дыхания.

Кома

Коматозное состояние — это серьезное и быстро прогрессирующее патологическое состояние, которое проявляется угнетением активности центральной нервной системы с потерей сознания, нарушением кровообращения, дыхания и других важных функций, а также снижением реакции на внешние раздражители.

Термин «кома» в узком смысле означает высокую степень угнетения работы ЦНС, которая более тяжела только в случае смерти мозга. В данном контексте кома характеризуется полной потерей сознания, отсутствием рефлексов или нарушением регуляции жизненно важных функций.

Состояние комы не является отдельным отклонением от нормального состояния или заболеванием, оно возникает как осложнение при различных заболеваниях, сопровождающихся существенными изменениями в работе нервной системы или из-за первичного повреждения структур головного мозга, например, при тяжелой черепно-мозговой травме. Коматозные состояния имеют различные проявления и механизмы происхождения, что определяет различную терапевтическую тактику при разных типах комы.

В медицинской практике понятие кататонического состояния установилось как угрожающее состояние, которое часто имеет определенные стадии развития и требует немедленной диагностики и лечения, еще до достижения пика угнетения ЦНС. Поэтому клинический диагноз комы устанавливается не только при полном угнетении ЦНС, но даже при частичном, если кома рассматривается как стадия коматозного состояния. Если в диагнозе указано другое патологическое состояние, приводящее к потере сознания, обычно не ставят диагноз комы.

Существует более 30 различных видов комы с различной этиологией.

Первичная церебральная кома характеризуется угнетением центральной нервной системы из-за первичного поражения мозга:

• Опухолевая кома возникает из-за опухоли мозга и его оболочек;
• Апоплектиформная кома возникает из-за вторичного нарушения кровообращения в головном мозге;
• Менингеальная кома обычно развивается при инфекционных менингитах в результате интоксикации;
• Апоплектическая кома происходит при острых нарушениях кровообращения в головном мозге;
• Эпилептическая кома возникает в результате эпилептического припадка;
• Травматическая кома, как правило, является результатом травмы.
• Термическая кома – это потеря сознания из-за перегрева организма, включая тепловой удар.

Токсическая кома развивается в результате различных инфекционных заболеваний, панкреатите, токсикоинфекциях, почечной или печеночной недостаточности, эндогенной интоксикации и воздействия экзогенного яда:

• Степень алкогольного опьянения вызывает алкогольную кому;
• Негативное влияние окиси углерода вызывает угарную кому;
• Отравление барбитуратами, такими как люминал и фенобарбитал, приводит к барбитуратной коме;
• Нарушение водно-электролитного баланса и отравление бактериальными токсинами при холере провоцируют холерную кому;
• Почечная недостаточность вызывает уремическую кому;
• Печеночная кома связана с печенью;
• Повышение уровня молочной кислоты в крови, обычно наблюдаемое при сахарном диабете, вызывает лактацидотическую кому;
• Накопление кетоновых тел в организме (бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот, ацетон) вызывает гиперкетонемическую кому, которая также является диабетической комой.
• Гиперосмолярна кома возникает вследствие резкого увеличения осмотического давления, которое может быть вызвано высокой гипергликемией, часто возникающей при сахарном диабете.
• Экламптическая кома развивается в результате экламптического припадка.

Гипоксическая кома отличается резким снижением клеточного дыхания из-за блокирования отдельных ферментов или недостаточного поступления кислорода. Существуют следующие виды:

• Респираторная кома, здесь недостаточность внешнего дыхания является причиной развития данного состояния. Оно возникает при угнетении газообмена в легких.
• Гипоксемическая кома, связанная с удушением, гипобарической гипоксемией, то есть с нарушением поступления кислорода извне. Этот вид комы также может возникнуть из-за тяжелого нарушения кровообращения в организме и нарушения движения кислорода при анемиях.

Механизм возникновения комы

Патологическое подавление работы ствола мозга, подкорковых структур и коры, которое является характерным для развития комы, связано с изменениями в структуре центральной нервной системы и нарушениями метаболизма, их соотношение различно в различных типах комы.

Изменения в структуре являются первичными и имеют ключевое значение для определения механизма развития комы, которая может быть вызвана воспалительными изменениями в мозге и его оболочках, опухолевыми процессами в мозге, нарушением кровообращения в мозге или черепно-мозговой травмой. При инфекционной интоксикации основное значение имеет нарушение обмена веществ.

Изучение вторичных повреждений мозга имеет большое значение, так же как и физические изменения внутри черепной коробки при коме, которая первоначально обусловлена нарушением обмена веществ. В большинстве случаев происходит отек оболочек мозга, увеличение объема мозга, расширение периваскулярных пространств, точечные кровоизлияния и неравномерное наполнение кровью головного мозга. Эти изменения головного мозга, увеличение внутричерепного давления и другие факторы усугубляют нарушение метаболизма в нервных клетках и способствуют угнетению их активности.

Патогенез комы, вызванной нарушением обмена веществ, определяется особенностями патологического процесса или основного заболевания.

Отсутствие необходимых питательных веществ и нарушение их обработки играют основополагающую роль в возникновении голодной комы и гипогликемической комы. Эти процессы также происходят при нарушениях эндокринной системы, когда происходит значительное изменение обмена веществ.

Нарушение процесса дыхания в клетках является одной из основных причин недостатка энергии в мозгу, что можно определить по изменениям в клетках, аналогичные которым обнаружены при гипоксии. Признаки дистрофии и острой отёчности обнаруживаются в нейроцитах, определяются глыбчатые включения внутри клеток и другие изменения. Нарушение клеточного дыхания также может происходить из-за блокировки дыхательных ферментов цитотоксическими ядами (при токсической коме), прекращения поступления крови к некоторым участкам мозга или вообще, анемии при острой гемолизе и т.д. Нарушения микроциркуляции происходят практически во всех случаях комы с летальным исходом.

Нарушение баланса нейронов сказывается в первую очередь на процессах ориентации мембран, формировании клеточных потенциалов, что приводит к заблокированным рецепторам, нарушению образования медиаторов, нарушению связей между нейронами. Эти процессы приводят к потере или ухудшению функции структур ЦНС, участвующих в патологическом процессе. Увеличение числа таких нарушений обычно сопровождается разрушением субклеточных структур и серьезными изменениями свойств клеток.

Разные типы комы, такие как печеночная или уремическая, могут возникать из-за изменений водно-электролитного баланса, которые составляют основу их патогенеза на ранних стадиях и способствуют переходу к глубокой коме. Во многих случаях степень подавления ЦНС пропорциональна нарушению водно-электролитного баланса. Однако это не относится к коме, вызванной воздействием ядов на организм человека.

Кома может развиваться постепенно (в течение нескольких часов, суток), быстро – от нескольких минут до 3 часов или практически мгновенно.

Коматозное состояние разделяется на несколько уровней по степени тяжести комы.

Первая степень комы характеризуется запутанным сознанием, умеренной степенью оглушенности, психомоторным возбуждением или сонливостью, заторможенностью, возможными психотическими состояниями при сохранении всех рефлексов.

У комы первой степени присутствуют следующие признаки: сонливость, выраженная оглушенность, заторможенная реакция на сильные, включая болевые, раздражители. Пациент может самостоятельно менять положение и принимать пищу и жидкость, но контакт с ним затруднен.

При коме второй степени наблюдается состояние глубокого сна и отключения от окружающего мира, ослабление чувствительности к боли, беспорядочные движения и возможные нарушения дыхания. Зрачки обычно сужены и отреагировать на свет могут слабо. Рефлексы сухожилий усиливаются, а кожные реакции ослаблены.

Глазные рефлексы сохраняются, возможны маятникообразные движения глаз и легкое косоглазие. При этом корнеальные и глоточные рефлексы сохраняются, но кожные реакции отсутствуют. Возможно развитие мышечной дистонии и резкое изменение напряжения конечностей.

В случае комы третьей степени отсутствует сознание, корнеальные, болевые и световые рефлексы. Глотание и реакция на раздражение подавлены, возможно сужение зрачка, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, артериального давления и температуры тела. Также наблюдаются непроизвольные акты дефекации и мочеиспускания.

Кома четвертой степени характеризуется полным угнетением рефлексов, то есть арефлексией, серьезными нарушениями работы продолговатого мозга, снижением мышечного тонуса, артериального давления и остановкой спонтанного дыхания.

Восстановление функций ЦНС после комы под воздействием терапии идет обратным путем — сначала восстанавливаются корнеальные и зрачковые рефлексы, уменьшается вегетативное расстройство. Постепенно больной приходит в сознание, проходя через оглушенность, бред, галлюцинации. Часто при выходе из комы наблюдается двигательное беспокойство, хаотичные движения, судорожные припадки, сумеречное состояние.

Выход из комы

Выход из комы происходит благодаря комплексному лечению, которое способствует постепенному восстановлению функций центральной нервной системы и рефлексов. При этом возможно сопровождение процесса восстановления сознания бредом, галлюцинациями или двигательным возбуждением, а Возникновение судорог с потерей сознания.

Существует два варианта выхода из комы:

• возобновление ясного сознания;
• переход в вегетативное состояние.

Вегетативное состояние характеризуется отсутствием психической активности, но восстановлением функций дыхания, кровообращения, открытием глаз, и периодами сна и бодрствования.

После вегетативного состояния возможен переход через стадию минимального сознания к полному восстановлению сознания или к хроническому вегетативному состоянию.

Врачи могут создать искусственное состояние комы с помощью медикаментов или специальных методов, чтобы защитить организм и головной мозг от негативных воздействий. Для достижения этого состояния используются специальные препараты.

Лечение

1. Лечение нарушений работы органов и систем.
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, насыщение крови кислородом и проветривание – введение трубки в трахею, искусственная вентиляция легких, очищение дыхательных путей. В случае продолжительной комы необходимо выполнить трахеостомию (операция по разрезанию трахеи и введение специальной трубки для обеспечения дыхания).
3. Восстановление работы сердечно-сосудистой системы – внутривенное вливание жидкости и поддержание сердечной деятельности.
4. Нормализация кислотно-щелочного баланса.
5. Контроль уровня глюкозы в крови.

Необходимо поддерживать уровень глюкозы в пределах 6 – 10 ммоль/л, избегая гипогликемии (снижение уровня глюкозы менее 3,3 ммоль/л).

1. Профилактика судорожного синдрома (препараты против судорог).
2. Борьба с отеком мозга.
3. Восстановление работы системы свертывания крови – препараты для разжижения крови, препараты против сгустков.
4. Обеспечение питания пациента с применением энтерального и парентерального питания.
5. Коррекция уровня артериального давления – необходимо постепенное снижение АД.
6. Устранение токсичности в организме.
7. Устранение психомоторного возбуждения, гипертермии, рвоты, икоты.
8. Использование специальных методов лечения: тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, удаление внутричерепной гематомы, краниотомия для снятия давления внутри черепной коробки.
9. Интенсивный уход с профилактикой пролежней и кинетическая терапия.
10. Реабилитационные мероприятия.