Эпилепсия и беременность — как болезнь влияет на женщину и будущего ребенка

Эпилепсия может оказывать влияние на беременность, увеличивая риск развития осложнений как для матери, так и для ребенка. Женщины с этим неврологическим заболеванием должны обратить особое внимание на планирование беременности и контроль за состоянием здоровья.

В следующих разделах статьи мы рассмотрим как эпилепсия влияет на вынашивание и развитие ребенка, какие меры предосторожности можно принять, чтобы минимизировать риски, а также как помочь женщине с этим заболеванием справиться с особенностями беременности и рождения здорового ребенка.

Познакомление с женщинами, страдающими эпилепсией и находящимися в период беременности, представляет собой чрезвычайно сложную и непростую задачу.

У 1-2% случаев существует риск развития эпилептического статуса. В 5% случаев наблюдается учащение приступов во время родов или послеродового периода. Однако у большинства беременных женщин в 90% случаев исход является благоприятным. Гипотезы, объясняющие возникновение приступов, включают гормональные изменения во время беременности, метаболическое увеличение натрия и задержку жидкости, психологическое усиление стресса и тревоги, физиологическую депривацию сна, а также изменения фармакокинетических свойств антиэпилептических препаратов.

В каких же случаях женщине противопоказана беременность при эпилепсии?

Планирование беременности возможно при длительной стабильной ремиссии с использованием лекарственных препаратов.

Что означает термин «медикаментозная ремиссия»?

Согласно медицинским источникам, это отсутствие эпилептических приступов у женщины в течение одного года. Чем дольше продолжается ремиссия до начала беременности, тем лучше прогноз. Планирование беременности не рекомендуется в случае фармакорезистентного течения болезни, статусного протекания эпилепсии или наличия психических расстройств у женщины.

Женщины из этой группы временами обращаются к врачу уже имея беременность. В таких случаях, если женщина использовала несколько препаратов от эпилепсии, важно попытаться перейти на один препарат. Однако, необходимо учитывать риск неэффективного перевода. Монотерапия лечения эпилепсии должна проводиться современными препаратами с низкой тератогенной активностью.

При этом следует обязательно проводить терапевтический мониторинг лекарственной терапии, изучая концентрацию препаратов в крови. Концентрацию антиконвульсантов необходимо проверять один раз в месяц, и если дозировка увеличивается, то следует увеличивать и концентрацию.

Важно помнить, что не существует безопасного противоэпилептического препарата. Возможно, что при его применении могут возникнуть припадки и оказать негативное влияние на развитие плода. Это довольно сложная задача. Самое главное — не допустить развития судорожного приступа, и если возникают фокальные припадки, их можно контролировать.

Частыми осложнениями являются задержка внутриутробного развития, риск акушерских осложнений и перинатальная асфиксия. Чаще всего встречается антенатальная и перинатальная смертность новорожденных. В то же время материнская смертность в 10 раз выше, чем в общей популяции. Причиной материнской смертности являются неконтролируемые приступы, которые возникли из-за отмены препарата женщиной самостоятельно.

Поговорим о негативных эффектах употребления противоэпилептических препаратов. Они могут вызывать гипоксию плода, травмы, задержку внутриутробного развития, различные деформации и серьезные дефекты. Вероятность возникновения таких осложнений в общей популяции составляет не более 1-2%, но у женщин с эпилепсией, принимающих противосудорожные средства, эта вероятность достигает от 4 до 9%. Как подчеркивают исследователи, занимающиеся изучением пациентов с эпилепсией, наиболее распространенными осложнениями являются тератогенные последствия.

Необходимо поддерживать контроль над эпилептическими приступами при беременности, чтобы минимизировать риск врожденных дефектов у плода. Консультация невролога-эпилептолога важна для коррекции терапии и проведения беременности совместно с акушером-гинекологом.

Как эпилепсия влияет на беременность

Само заболевание не увеличивает вероятность осложнений при беременности и нарушений развития у плода. Однако риск увеличивают приступы, которые могут происходить во время беременности, а также лекарства от эпилепсии, которые будущая мама вынуждена принимать в это время. В то же время беременность может повлиять на частоту приступов.

Допустим, рассмотрим ситуацию, когда у женщины в течение года до зачатия не было приступов, а она принимала противоэпилептические препараты. За месяц до зачатия лечение было прекращено, и приступы не возобновились. В период беременности изменится объем плазмы крови, концентрация многих веществ, в том числе после длительного приема противоэпилептических препаратов, уменьшится. Кроме того, почки будут быстрее очищать кровь, из-за ускоренного метаболизма активные ингредиенты лекарств будут выводиться из организма быстрее. На этом фоне приступы могут возобновиться.

Как подготовиться к зачатию при эпилепсии

Эксперты Международной лиги против эпилепсии (ILAE) утверждают, что женщины, страдающие от эпилепсии, вполне способны выносить и рожать здоровых детей. Однако для успешного осуществления беременности необходимо заранее создать благоприятные условия, чтобы снизить вероятность возникновения осложнений и врожденных дефектов у плода. Специалисты этой ассоциации рекомендуют включить в планирование беременности подготовительный этап.

На этой стадии необходимо достигнуть максимальной компенсации заболевания и достижения медикаментозной ремиссии. Планирование заранее является важным, так как прекращение приема противоэпилептических препаратов до зачатия рекомендуется только после 2-3 лет ремиссии. Желательно добиться полного прекращения приступов. Однако, если удалось избавиться лишь от общих судорог, врачи считают задачу подготовительной стадии частично выполненной.

• общий анализ крови, анализ уровня солей;
• неврологический осмотр;
• Проведение генетического скрининга для определения концентрации различных веществ в крови и УЗИ на 11-13 неделе;
• Анализ уровня сывороточного альфа-фетопротеина до 20 недели;
• Проведение анатомического УЗИ для выявления возможных пороков плода на 16-20 неделе;
• При необходимости проведение КТ, МРТ, электроэнцефалографии.

У 70-80% пациенток после 2-3 лет ремиссии течение болезни не ухудшается, однако у некоторых могут возникать обострения. В таком случае необходимо максимально внимательно подходить к их лечению и придерживаться следующих рекомендаций:

• Предпочтительно заменить комбинированное лечение на монотерапию и использовать только один препарат;
• Назначать лекарство, которое было наиболее эффективным на предыдущем этапе лечения;
• За 2-3 месяца до зачатия и в первом триместре обязательно принимать препараты фолиевой кислоты;
• Регулярно проверять уровень противосудорожных средств в крови;
• С 36 недели принимать витамин К для уменьшения риска развития геморрагической болезни у новорожденных.

Риск аномалии плода в результате развития приступов и приема антиэпилептических препаратов

При наличии у беременной женщины эпилептических приступов возникает опасность. Этот риск обусловлен необходимостью приема антиэпилептических препаратов, которые могут негативно влиять на работу внутренних органов. Некоторые из этих препаратов абсолютно запрещены для использования во время беременности и в период грудного вскармливания. Величина риска при эпилептических приступах зависит от их типа. Фокальные приступы не являются столь опасными.

Однако, в случае генерализованных тонико-клонических припадков риск возрастает как для здоровья будущей матери, так и для ребенка.

Травмы, полученные при ожоге или падении с высоты, могут оказывать негативное воздействие. В таких ситуациях увеличивается риск возникновения преждевременных родов, аномалий плода, выкидыша и подавленного сердечного ритма у плода. Медицинские специалисты подчеркивают необходимость контроля приступов, особенно во время беременности.

По мнению экспертов по эпилепсии, риск для здоровья от возможных приступов гораздо выше, чем риск от приема противоэпилептических препаратов. Если возникают побочные эффекты от лекарств, возможно их минимизировать или вовсе отказаться от такого вида лечения. Предсказать возникновение приступов невозможно.

Необоснованное применение антиэпилептических препаратов во время беременности может вызвать врожденные аномалии или дефекты развития у ребенка. Инцидент врожденных мальформаций у новорожденных составляет всего 3%. Трудно предсказать или предотвратить такие аномальные изменения. У женщин с эпилепсией риск рождения ребенка с дефектом развития увеличивается вдвое, до 6%. Однако по медицинской статистике, такие случаи редки.

Риск значительно возрастает при проведении политерапии, т.е. при одновременном приеме нескольких препаратов в увеличенных дозах. Важную роль играет генетическая предрасположенность. Если в предыдущей беременности или в семейном анамнезе были выявлены дефекты развития, то риск патологии увеличивается и в текущей беременности.

Существуют определенные аномалии, которые чаще всего встречаются:

• расщелина губы;
• дефект сердца;
• патология мочеполовой системы;
• рычащая пасть;

Некоторые из перечисленных аномалий могут быть исправлены хирургическим путем и ликвидированы полностью. Это касается внешних нарушений. Информации о безопасности препаратов против эпилепсии недостаточно, так как каждый организм индивидуален. То, что помогает одному пациенту и снижает риск осложнений, у другого может вызвать серьезные побочные эффекты. Медицинские специалисты предпочитают классические препараты против эпилепсии, у которых минимум побочных эффектов.

Большинство известных лекарств для лечения эпилепсии считаются безопасными и не являются угрозой для здоровья матери и жизни ребенка. Тем не менее, некоторые из них все же имеют повышенный риск. Например, если «Вальпроат» принимается в первый триместр беременности, то в 2% случаев это может вызвать дефекты нервной трубки у ребенка. Однако риск можно уменьшить, если будущая мать принимает фолаты в период, когда нервная трубка закрывается в течение первого месяца беременности.

После зачатия ребенка необходимо регулярно принимать фолаты. Лекарства могут не оказать такого же воздействия на людей с эпилепсией, однако они существенно снижают риск врожденных патологий. Большинство женщин не осознают свою беременность до закрытия нервной трубки. Ежедневное употребление витаминов с содержанием не менее 0,4 миллиграмма фолатов значительно улучшает прогнозы для женщин в возрасте родить детей.

Регулярное потребление селена и цинка также полезно для здоровья будущей матери и ее ребенка. В последние месяцы беременности желательно употреблять витамин К1, чтобы предотвратить кровоизлияния у новорожденного, которые иногда случаются.

Стратегии для минимизации риска

Важно, чтобы во время беременности женщина находилась под медицинским наблюдением. Врач будет предоставлять необходимую и точную информацию по поводу приема лекарств и изменений образа жизни. Рекомендуется принимать лекарства с наименьшей дозой антиэпилептического препарата, чтобы минимизировать риск развития патологий.

Монотерапия или прием только одного лекарственного препарата поможет уменьшить риск врожденных патологий и аномалий. Также значительно снизятся побочные эффекты и лекарственные взаимодействия. Важную роль играют отношения между врачом и пациенткой. Во время беременности необходимо постоянно контролировать уровень препаратов в крови.

Уровень антиэпилептических препаратов контролируется в течение трех триместров беременности и после рождения ребенка. Согласно медицинской статистике, уровень этих препаратов снижается во время беременности, поэтому дозировка подбирается индивидуально для каждой пациентки.

После родов уровень препаратов в крови повышается, поэтому контроль этого показателя необходим для предотвращения нежелательных побочных эффектов. Акушер-гинеколог обязан проводить мониторинг состояния плода, который осуществляется с помощью ультразвуковой диагностики или анализа материнского сывороточного альфа-фетопротеина. Большинство женщин с диагнозом эпилепсии рожают естественным путем, поскольку этот диагноз не является показанием для кесарева сечения.

Многие женщины принимают решение отказаться от грудного вскармливания из-за того, что антиэпилептические препараты проникают в грудное молоко. Однако медицинские специалисты утверждают, что в большинстве случаев это не представляет опасности для ребенка, так как во время беременности он уже был под воздействием этих препаратов, и количество лекарственного вещества в молоке минимальное.

Принимать антиэпилептические препараты сразу же после кормления ребенка поможет минимизировать количество препарата в молоке. Грудной период имеет огромное значение для здоровья ребенка и его иммунитета.

Женщинам с эпилепсией рекомендуется обратиться к врачу перед планированием беременности, чтобы провести необходимые диагностические исследования. Во время беременности необходимо отслеживать уровень антиэпилептических препаратов в крови и обеспечить полноценный сон, правильное питание и отдых.

Важно контролировать набор веса, принимать витамины с фолатами во время беременности и после рождения. При соблюдении всех рекомендаций вероятность рождения здорового ребенка увеличивается.

Что включает прегравидарная подготовка

В первую очередь, супругам назначается всестороннее медицинское обследование, направленное на выявление хронических заболеваний организма, а также инфекционных и генетических нарушений.

Набор процедур, которые необходимо пройти включает в себя:

• анализ крови – общий и биохимия;
• анализ мочи;
• определение резус-фактора;
• выявление хронических инфекций;
• осмотр гинеколога;
• консультации узких специалистов.

Также рекомендуется провести генетическое обследование. Необходимость такого тестирования возникает в следующих случаях:

• у обоих партнеров есть эпилепсия;
• у пары уже есть ребенок, страдающий эпилепсией;
• у близких родственников одного или обоих супругов были случаи эпилептических приступов, врожденные пороки развития, включая «волчью пасть» или «заячью губу», а также наследственные заболевания;
• у женщины было два или более спонтанных выкидыша, внутриутробная гибель плода.

Проведение тестирования позволяет оценить вероятность передачи эпилепсии потомству. Это состояние рассматривается не только как наследственное заболевание, хотя вероятность передачи по наследству также не исключается. Согласно статистическим данным, передача патологии по материнской линии происходит в 10% случаев и зависит от типа заболевания. Отец является «источником» в 8% случаев. Если болезнь диагностируется у обоих родителей, то вероятность передачи эпилепсии потомству увеличивается до 15%.

Наблюдение у врача-эпилептолога как обязательный этап планирования беременности

Обязательным этапом подготовки к будущей беременности является консультация у врача-эпилептолога. Врач определит уровень противоэпилептических препаратов в крови и проведет необходимые исследования, такие как ЭЭГ или ЭЭС с видеомониторингом по показаниям.

Главная задача врача — поддерживать контроль над заболеванием до и во время беременности. Никто не может предсказать, как протекает беременность, но стабильная ремиссия в течение 9 месяцев или более до зачатия повышает успешность прогноза.

Схема наблюдения за беременными, больными эпилепсией

При наличии компенсированного состояния эпилепсии с отсутствием эпилептических приступов, частота наблюдения у невролога составляет 1 раз в 2 месяца, в соответствии с нормативами, и у акушерки-гинеколога. При наличии частичных приступов частота наблюдения у невролога составляет 1 раз в месяц, а у акушерки-гинеколога — 1 раз в 2 недели. Пациенты, страдающие эпилепсией, должны знать, что им следует обращаться к эпилептологу при любом усилении эпилептических приступов. Недосыпание, соматические заболевания, в том числе изменение водного баланса, нарушение приема лекарств и другие факторы могут быть причиной усиления или ухудшения приступов.

ЭЭГ-исследование и контроль концентрации противоэпилептических препаратов проводится с интервалом 1 раз в 2 месяца при компенсированном течении эпилепсии, и при каждом обращении беременной к неврологу в случае наличия приступов.

Исследование уровня гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола) и альфа-фетопротеина проводится с конца первого триместра беременности и затем не реже одного раза в месяц.

Динамическое ультразвуковое исследование плода проводится при постановке беременной на учет, в 19-21 неделю (для исключения аномалий развития плода) и затем 1 раз в 4 недели. Начиная с 20 недели беременности, учитывая высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности, рекомендуется проводить допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода при ультразвуковом исследовании. При проведении ультразвуковой фетометрии необходимо учитывать возможное влияние на них акустической эмиссии.

Для предотвращения развития врожденных патологий (все противоэпилептические препараты считаются потенциально опасными для развития плода) необходимо получить консультацию генетика до 17-й недели беременности. При необходимости также проводятся биопсия хориона, амниоцентез с определением уровня альфа-фетопротеина в амниотической жидкости и цитогенетическое исследование.

С 26-й недели беременности рекомендуется проведение кардиотокографии для объективной оценки активности матки и состояния плода.

Лечение и диагностика состояния плода проводятся в соответствии со стандартными протоколами. Использование пирацетама следует осуществлять с осторожностью из-за возможного ухудшения состояния здоровья.

При наличии компенсированного течения эпилепсии отсутствуют особенности в проведении пренатальной подготовки. Признаками для досрочного родоразрешения в условиях эпилепсии являются склонность к частым приступам и эпилептический статус.

Особенности ведения родов и послеродового периода

Рожать через естественные родовые пути при эпилепсии возможно, несмотря на наличие заболевания. Однако если женщина находится в состоянии эпилептического статуса, часто испытывает припадки во время беременности или состояние плода ухудшается, то врачи могут решить провести кесарево сечение.

Обезболивание и ведение родов при эпилепсии проводятся так же, как и у других женщин.

Противопоказания к эпидуральной анестезии встречаются редко, но могут возникнуть при нарушении циркуляции спинно-мозговой жидкости из-за ранее перенесенной патологии, затрагивающей ликвороциркуляторные пространства.

После родов женщинам с эпилепсией настоятельно рекомендуется принимать противоэпилептические препараты регулярно и соблюдать режим отдыха, чтобы снизить риск обострения заболевания.

После родов уровень АЭП у женщины снижается, что может привести к возможному передозированию и даже отравлению. Появление у родильницы симптомов, таких как сонливость, нистагм и нарушение координации, требует немедленного измерения уровня АЭП в крови. Повышенный уровень АЭП после родов связан с уменьшением общего веса женщины после родов, потерей крови в процессе родов, изменением поглощения препаратов и другими факторами. Обычно в послеродовом периоде достаточно вернуться к прежней суточной дозировке АЭП, которая использовалась до беременности (если суточная доза АЭП во время беременности повышалась).

По рекомендациям международных экспертов, сразу после рождения ребенка ему необходимо ввести витамин К в дозировке 1 мг/кг веса.

При парциальных припадках рекомендуется не покидать роженицу без присмотра кем-то из родственников.

Полное отказывание от грудного вскармливания у новорожденных является неоправданным, поскольку во время беременности уровень антиэпилептических препаратов в крови ребенка обычно выше, чем их содержание в молоке матери. Кроме того, кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа, чтобы избежать травмы в случае приступа.

Давайте перечислим основные антиэпилептические препараты, используемые для лечения беременных женщин, страдающих эпилепсией.

Великолепная кислота, предоставленная в виде классной дозировки в пределах 600-3000 мг (15-30 мг/кг/сут и даже больше), рекомендуется принимать с использованием депакин хроно и 2-кратного приема. Согласно последним результатам популяционных исследований, дозировка до 1000 мг/сут не вызывает тератогенного действия [5]. По данным недавних исследований, прием вальпроевой кислоты во время беременности может привести к развитию дефектов нервной трубки у новорожденных в 1-2% случаев (spina bifida aperta), а по некоторым данным, частота этой патологии может достигать 2,5%. Из-за высокой аффинности препарата к транспортным белкам концентрация его в грудном молоке всего лишь 2-3% — это самый низкий уровень среди существующих в настоящее время АЭП.

Во время периода беременности количество вальпроевой кислоты в крови остается неизменным. При назначении вальпроевой кислоты в первом триместре беременности из-за риска дефектов развития спинного мозга необходимо быть осторожным, следить за маркерами дизонтогенеза ЦНС (a-фетопротеин, ацетилхолинестераза) и проводить ультразвуковое исследование плода в поздние сроки беременности.

Карбамазепин. Обычно дозировка для взрослых составляет 400-2400 мг в сутки (8-20 мг на кг веса в сутки). Во время беременности следует использовать минимально эффективную дозу при приеме 3-4 раза в день или применять формы препарата с пролонгированным высвобождением активного вещества (тегретол ЦР, финлепсин ретард).

На основании наших исследований было установлено, что применение карбамазепина в дозировке до 10 мг/кг часто является достаточным для управления эпилепсией и при этом не оказывает влияния на фетоплацентарный комплекс [6]. Применение карбамазепина во время беременности может привести к возникновению врожденных дефектов у плода, таких как врожденный вывих бедра, паховые грыжи, гипоспадия, а Врожденные пороки сердца и спинного мозга. Риск развития врожденного дефекта нервной трубки при приеме карбамазепина во время беременности составляет от 0,5% до 1%. Совместное применение карбамазепина и вальпроевой кислоты во время беременности связано с наивысшей частотой врожденных мальформаций, поэтому данной комбинации следует избегать.

Во время беременности, карбамазепин продемонстрировал относительную стабильность свободной фракции препарата, что в большинстве случаев не требует повышения дозы АЭП.

Последние данные указывают на то, что содержание карбамазепина в молоке матери достигает 45% от уровня в крови.

Фенобарбитал все еще широко используется в лечении эпилепсии, обычно в дозировке 60–240 мг (1–3 мг/кг/сут) при 2-кратном приеме.

Относясь к категории АЭП, индуцирующих систему цитохрома Р-450, фенобарбитал, так же как и карбамазепин, снижает эффективность гормональных контрацептивов и может привести к дефициту витамина К у новорожденных.

Согласно некоторым данным, во время беременности у женщин, принимающих фенобарбитал в монотерапии, концентрация этого препарата может снизиться примерно на 1/3–1/2. Однако в послеродовом периоде, наоборот, его концентрация может значительно увеличиться. Поэтому необходимо наблюдать за уровнем фенобарбитала в организме во время беременности и после родов: увеличение приступов, появление признаков передозировки или побочных эффектов требует немедленного изменения дозы препарата.

Последние данные показывают, что около 40% препарата, циркулирующего в крови матери, попадает в грудное молоко. У новорожденных, из-за слабости ферментных систем печени, полужизнь препарата может колебаться от 75 до 275 часов, что следует учитывать при кормлении грудью. Если применять фенобарбитал во время беременности, у новорожденного могут проявиться седативные признаки (сонливость, слабое сосание груди, мышечная гипотония) или же синдром отмены, если кормление грудью не осуществляется по каким-либо причинам.

Фенитоин, также известный как дифенин, стал менее популярным препаратом в последние годы, однако он все еще широко используется в практике медицины. Обычная суточная дозировка фенитоина составляет 200–600 мг (4–7 мг/кг/сут) при приеме 2–3 раза в день. Этот препарат относится к ферментиндуцирующим противоэпилептическим препаратам и может вызывать дефицит витамина К у новорожденных.

Во время беременности фармакокинетика фенитоина характеризуется снижением концентрации препарата, особенно в третьем триместре беременности, особенно в сочетании с другими антиэпилептическими препаратами, поэтому может возникнуть необходимость увеличения дозы. После родов дозу фенитоина следует снизить до исходной.

До 20% препарата, циркулирующего в крови матери, попадает в материнское молоко.

В настоящее время имеется все больше информации о применении новейших препаратов во время беременности. Экспериментальные данные показывают, что основные нежелательные эффекты «новых» препаратов при их использовании во время беременности заключаются в замедлении роста и развития плода, а В появлении дефектов скелета, в отличие от «старых» препаратов, применение которых во время беременности может привести к дефектам в развитии лицевой области, врожденным аномалиям сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, а также к дефектам нервной трубки. Следует помнить, что лечение двумя и более препаратами значительно увеличивает риск врожденных дефектов, поэтому во время беременности следует избегать политерапии.

Эпилепсия и беременность

Недавно, при различных заболеваниях, беременность часто считалась нежелательной из-за возможных осложнений для здоровья ребенка и матери, а также из-за отсутствия безопасного способа лечения. Эпилепсия также относилась к этой категории заболеваний, и женщинам с этим диагнозом часто не рекомендовали забеременеть.

Особенности функционирования организма беременной женщины при наличии эпилепсии

Во время беременности у женщин происходят изменения не только на биохимическом уровне, но и в работе различных органов, что может повлиять на проявление эпилепсии. У некоторых женщин количество судорог увеличивается, у других — уменьшается. Исследования показывают, что у 17-33% беременных женщин увеличивается частота судорог. Эти изменения обычно связаны с изменением противосудорожных препаратов, доз и режима их приема из-за опасений о вредном влиянии на ребенка. Поэтому женщины с эпилепсией должны готовиться к беременности заранее.

Часто несколько препаратов приходится заменять одним (монотерапия), что не всегда возможно во время беременности из-за риска рецидивов судорожных припадков.

Антиконвульсанты существенно снижают уровень фолиевой кислоты в организме матери, что увеличивает риск пороков развития нервной трубки у плода. Поэтому женщины с диагностированной эпилепсией должны принимать увеличенные дозы фолиевой кислоты — от 0,8 до 4 мг в день.

Контроль эпилептических приступов важен не только для женщины, но и для здоровья плода, однако степень возможного вреда зависит от типа эпилепсии. Исследования показали, что общие приступы могут вызвать гипоксию плода, что может привести к повреждению мозга и центральной нервной системы, и иногда — к смерти плода. Влияние локальных судорог на плод не изучено. К счастью, эпилепсия не увеличивает риск мертворождений, отклонений в росте плода и других осложнений беременности.

Одной из основных проблем, с которой сталкиваются беременные женщины с эпилепсией, является необходимость приема противоэпилептических препаратов, большинство из которых могут вызывать дефекты развития плода.

Само по себе наличие эпилепсии у женщины не увеличивает риск дефектов развития у плода. Клинические исследования показали, что исход беременности и уровень осложнений у женщин с эпилепсией, не принимающих лечение, а также у женщин без эпилепсии, одинаков. Однако, поскольку эпилепсия представляет опасность для здоровья женщины в любом состоянии (беременность, небеременность, период грудного вскармливания), лечение все же необходимо и в период беременности.

Какой антиэпилептический препарат будет наилучшим выбором для женщины в период беременности?

На данный вопрос сложно дать однозначный ответ, так как подбор препарата, его дозировки и режима приема всегда зависит от индивидуальных особенностей. Это означает, что один и тот же препарат может быть эффективным для одной женщины, но не подойти другой. Однако перед назначением любого препарата важно оценить степень необходимости лечения. Если в течение двух лет до зачатия не было случаев судорог, женщина может продолжать беременность без лечения, однако отмену препаратов лучше провести до зачатия.

В период беременности объем плазмы крови увеличивается, что приводит к снижению концентрации многих веществ, включая противоэпилептические препараты. Также усиливается фильтрация крови почками, хотя количество выделяемой мочи практически не изменяется. Однако ускоренный метаболизм приводит к более быстрому выводу лекарства из организма. Во время беременности уровень белков (альбуминов), участвующих в усвоении противоэпилептических лекарств, также снижается. Из-за этого первоначальная доза препарата может оказаться неэффективной для контроля приступов судорог.

Повторяем: для эффективного лечения выбор препаратов в первую очередь зависит от типа эпилепсии. Обычно для лечения первичной генерализованной эпилепсии применяют вальпроат натрия и ламотригин. В случае парциальной эпилепсии имеется больший выбор лекарств.

Влияние медикаментов на развитие плода является одним из важных аспектов. Уровень различных аномалий в развитии плода более высок, когда женщина принимает несколько противоэпилептических препаратов, а не только один.

Наиболее часто при приеме противоэпилептических препаратов фиксируются аномалии развития, такие как пороки сердца и сосудов, аномалии мочеполовой системы, нервной трубки и черепно-лицевые дефекты, включая расщепление неба (волчья пасть). Особенно опасно для развития плода принимать лекарства в первом триместре беременности. Однако исследования показывают, что уровень аномалий в развитии возрастает при приеме вальпроата натрия или комбинации нескольких препаратов, в то время как карбамазепин, оксарбазепин и фенитоин (в монотерапии) не увеличивают этот уровень.

Таким образом, в период беременности женщинам рекомендуется избегать приема препаратов, таких как вальпроат, фенобарбитал и фенотоин.

Вот что рекомендуется женщинам с эпилепсией в период беременности:

1. Беременные женщины, принимающие противоэпилептические препараты, должны находиться под наблюдением опытного акушера-гинеколога, имеющего опыт ведения таких пациенток. Женщина с диагнозом «эпилепсия» находится в группе риска по возникновению осложнений беременности, поэтому желательно, чтобы она также наблюдалась у специалиста по заболеваниям матери и плода.
2. При необходимости проводится консультация у невропатолога или психиатра. Желательно, чтобы и этот врач имел опыт ведения беременных женщин с эпилепсией.
3. Для женщин, которые приемлют несколько лекарств, важно попытаться подобрать один препарат и перейти от политерапии к монотерапии. Однако этот процесс должен быть постепенным. Например, если женщина принимает 3 различных лекарственных средства, сначала стоит попробовать перейти к приему 2 препаратов, а затем уже к одному.
4. Беременная женщина, страдающая от эпилепсии, должна употреблять не менее 4 мг фолиевой кислоты в течение первого триместра.
5. Для обследования такой беременной женщины требуется общий анализ крови, определение уровня солей (электролитов) в крови, неврологический осмотр, и, при необходимости, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, энцефалографию.
6. Женщинам рекомендуется пройти пренатальный генетический скрининг, включающий определение уровня определенных веществ в крови и проведение УЗИ в 11–13 недель беременности.
7. Желательно провести анализ уровня сывороточного альфа-фетопротеина до 20 недель беременности, хотя это не обязательно.
8. Необходимо провести тщательное анатомическое УЗИ для выявления возможных пороков плода на 16–20 неделях беременности.
9. Использование инвазивных методов обследования (например, амниоцентез) для определения уровня альфа-протеина и ацетилхолинэстеразы в околоплодных водах не рекомендуется без особых показаний.
10. Определение уровня противосудорожных препаратов (в свободной и связанной форме) в плазме крови не является обязательным, но желательно проводить такой анализ ежемесячно для некоторых из них (ламотригина, леветирацетама, окскарбазепина).
11. С 36 недель беременности рекомендовано проведение профилактики витамином К для предотвращения геморрагической болезни у новорожденного, хотя часто такую профилактику проводят только после рождения.

Роды – это серьезное испытание для женского организма. Они могут вызвать чрезмерную усталость, что в свою очередь может привести к возникновению судорог (в 1-2% случаев). Женщины, страдающие эпилепсией, независимо от приема лекарств, должны находиться под постоянным наблюдением специалистов во время родов – акушера-гинеколога, невролога, анестезиолога, педиатра, имеющих опыт работы с такими пациентками и знакомых с их заболеванием.

Для женщины, у которой есть эпилепсия, наилучшим обезболиванием будет эпидуральная анестезия. Использование лекарственных препаратов для обезболивания (например, петидин) может вызвать приступы.

Наличие эпилепсии не является причиной для кесарева сечения, поэтому большинство женщин с этим диагнозом могут рожать естественным путем. Выбор способа родов зависит от общего состояния матери и ребенка, а также наличия других медицинских показаний или противопоказаний. Кесарево сечение выполняется у женщин, которые имели частые судорожные припадки в последние недели беременности.

Перед началом активных родов необходимо оценить уровень противосудорожного средства в крови. Если уровень низкий, женщине могут предложить дополнительную дозу лекарства или внутривенное введение бензодиазепинов или фенитоина. Важно отметить, что бензодиазепины могут вызвать нарушение дыхательной функции у матери и новорожденного, поэтому требуется постоянное наблюдение за их состоянием.

Эпилептический статус — крайне редкое явление в родах. При исключении других возможных причин судорог, лечение проводится в соответствии с установленным протоколом, независимо от беременности, при этом состояние плода постоянно контролируется. В определенных случаях может потребоваться экстренное кесарево сечение.

Современное состояние медицины позволяет женщине с эпилепсией успешно выносить и родить здорового ребенка.