Эпилепсия: причины возникновения и различия между приобретенной и врожденной формами болезни

Эпилепсия может быть как приобретенной, так и врожденной. Приобретенная эпилепсия возникает вследствие повреждения мозга, например, после травмы, инсульта или опухоли. Врожденная эпилепсия обусловлена генетическими факторами и может проявиться уже в раннем детском возрасте.

В следующих разделах мы рассмотрим основные причины развития врожденной и приобретенной эпилепсии, симптомы и методы диагностики. Также мы обсудим основные принципы лечения и контроля заболевания, рассмотрим современные методы реабилитации и поддержки пациентов. Узнайте, как различить разные типы эпилепсии, и как обеспечить качественную помощь и поддержку людям, страдающим этим заболеванием.

​Эпилепсия: что вы не знали о заболевании, и о чём обязательно должен узнать каждый?

Эпилепсия — это заболевание, которое характеризуется повторяющимися эпилептическими приступами. Как проявляются эти приступы, как оказать первую помощь человеку, переживающему эпилептический припадок, влияет ли заболевание на развитие гениальности, и почему Фёдор Достоевский отказался от лечения своей эпилепсии — все эти вопросы обсуждены с заведующей отделом психоневрологии и эпилептологии НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессором Еленой Дмитриевной Белоусовой.

Эпилептические припадки происходят из-за одновременного включения большого количества нейронов. Эта болезнь может иметь разные причины: в некоторых случаях она обусловлена генетическими факторами, когда функция каналов (натриевых, калиевых и т. д.) в мембранах нейронов нарушена, или кора головного мозга сформирована неправильно.

Также эпилепсия может быть связана с структурным повреждением мозга, например, в результате травмы, кровоизлияния, ишемического инсульта или гипоксии (недостатка кислорода). Когда какая-то часть мозга повреждается, соседние участки пытаются компенсировать этот дефект.

Молодые нейроны начинают слишком активно распускать свои отростки, стремясь обойти поврежденную область и соединиться с другими нейронами. Когда количество таких связей становится слишком велико, это вызывает гиперсинхронное разряжение нейронов, которое и приводит к приступу. Характер приступа будет зависеть от того, какая область коры мозга была активирована: двигательные проявления появятся, если была возбуждена область, отвечающая за движение; симптомы на уровне ощущений будут наблюдаться, если сигнал поступит в сенсорную зону коры; появится слепота или зрительные галлюцинации, если будет активирована область, отвечающая за зрительное восприятие, и так далее.

Всегда ли приступ эпилепсии можно увидеть со стороны?

Эпилепсия имеет сложный и многосторонний патогенез, поэтому приступы могут проявляться по-разному. Многие считают, что человек с эпилепсией всегда теряет сознание во время приступа, начинаются судороги, и изо рта идет пена и так далее. Однако это происходит только при очень тяжелом виде приступа — билатеральном двустороннем тонико-клоническом.

В этом случае мышцы сначала сильно напрягаются, а затем начинают непроизвольно сокращаться. Это серьезное состояние, поэтому важно знать, как оказать первую помощь. Об этом мы поговорим позже.

Кроме того, приступы могут проходить без потери сознания. Например, они могут проявляться хаотичными или регулярными сокращениями мышц (если сокращение молниеносное, то такой тип приступа называется миоклоническим).

У некоторых людей возникают искажения восприятия окружающего мира: кажется, будто предметы то удаляются, то приближаются, меняют форму или размер. Могут возникать зрительные галлюцинации: от простых движущихся фигур (окружностей) до сложных сцен. У некоторых проявляются слуховые, обонятельные или вкусовые галлюцинации. Иногда возникают ощущения покалывания, мурашек или онемения в какой-то части тела. Всё это зависит от того, какая зона коры возбуждается.

Бывают приступы с нарушением сознания, но без особых двигательных компонентов — абсансы. Возбуждение при этом распределяется по всей коре головного мозга. Человек внезапно теряет сознание, но не падает, а просто на 10-20 секунд отключается от окружающей действительности и после не помнит об этом. Таких приступов может быть десятки в день.

Причины эпилепсии

Причины возникновения эпилепсии пока не до конца изучены современной медициной, однако к основным риск-факторам относится наличие наследственной предрасположенности. К числу общих причин эпилепсии также можно отнести

Лечение эпилепсии

Важно своевременно диагностировать эпилепсию для успешного лечения. Важно определить условия лечения: амбулаторно или стационарно, особенно если требуется постоянное наблюдение.

Лечение эпилепсии должно включать в себя следующие мероприятия:

Во время лечения необходимо строго следовать рекомендациям врача и некоторым правилам:

К сожалению, полное излечение от эпилепсии в настоящее время невозможно, однако количество припадков можно уменьшить на 60-80%. Лечение эпилепсии — это длительный и регулярный процесс в жизни пациента.

Генетическая предрасположенность

Современное медицинское сообщество утверждает, что менее 10 % случаев эпилепсии имеют генетическую природу. Однако риск наследования этого заболевания может достигать 50 % в случае браков между близкими родственниками или в определённых этнических группах.

Генетические дефекты метаболизма и хромосомные нарушения могут стать триггером для возникновения эпилептических приступов.

• Наследственные нейрокожные синдромы.
• Туберозный склероз.
• Нейрофиброматоз.
• Болезнь Дауна.
• Врождённые аномалии развития.

Заболевания и травмы

Травмы головного мозга часто являются одной из основных причин развития эпилепсии не только у детей и подростков, но и у взрослых. Любое физическое воздействие может потенциально причинить повреждение и нарушить работу головного мозга, вызывая эпилептические приступы.

Инфекционные и вирусные заболевания часто являются факторами раннего органического поражения мозга. Осложнения при нейроинфекциях и общих инфекционных заболеваниях играют ведущую роль.

К ним относятся

• Энцефалит.
• Менингит.
• Арахноидит.
• Грипп.
• Сепсис.
• Пневмония.

Также родовые повреждения центральной нервной системы и новообразования, такие как гематомы, опухоли и кисты, оказывают существенное влияние.

Нельзя однозначно утверждать, что причинами возникновения эпилепсии у детей и подростков являются только инфекции или травмы, однако некоторые патологические состояния могут способствовать развитию болезни.

Стадии развития эпилепсии

Припадок судорог имеет несколько этапов:

• Предвестники припадка — за 3-7 дней до начала приступа развивается мигрень, наступает ухудшение настроения. Пациент становится раздражительным;
• Аура — на этом этапе начинается эпилептический приступ, пациент остается в сознании и запоминает все происходящее. Симптомы зависят от индивидуальных особенностей организма. Часто пациенты жалуются на пугающие галлюцинации, неприятные запахи;
• Тоническая стадия характеризуется потерей сознания. Пациент падает, лицо бледнеет, мышцы расслабляются, признаки жизни отсутствуют. Продолжительность тонической стадии не превышает 60 секунд;
• В период клонической фазы эпилептического приступа пациент начинает дышать после тонической стадии, происходит судорожное состояние. Во время приступа изо рта выделяется пена. Продолжительность этой фазы не превышает 3 минут. После клонической фазы пациент погружается в коматозное состояние и глубокий сон. После приступа больной не помнит происшедшего.

Осложнения

Все случаи эпилепсии сопровождаются осложнениями. Даже одиночный припадок наносит ущерб нервным окончаниям, вызывая отёчность. Во время приступа существует риск летального исхода. Без лечения нарушается функционирование мозга, врачи отмечают гибель нейронов. Пациент страдает от психоэмоциональных расстройств.

Нарушается физическое развитие, ухудшается память, внимание и интеллектуальная активность. Продвигается эпилептический статус, сменяются припадки, пациент потеряет сознание, возникает отёк мозга.

Для исключения других заболеваний с подобными симптомами, таких как истерия, проводится дифференциальная диагностика эпилепсии. Врач просят пациента или его близких описать природу приступа, как он начался и сколько продолжался, как человек упал. Например, при эпилепсии падение происходит резко, а при истерии — медленно.

Основным методом обследования при эпилепсии является ЭЭГ, который дает возможность оценить состояние мозга. Во время диагностики врач определяет, присутствует ли патологическая активность в коре головного мозга.

Другие методы диагностики, такие как КТ и МРТ головного мозга, применяются при формах заболевания, связанных со структурными изменениями в головном мозге. Эти методы позволяют визуализировать патологии в сером веществе. Анализ крови необходим при подозрении на алкогольную эпилепсию.

Группа генетических эпилепсий

• Обнаружены 84 гена, ответственные за развитие эпилепсии или синдромов с эпилепсией в качестве основного симптома;
• Связь с грубыми дефектами развития головного мозга установлена для 73 генов;
• 536 генов связаны с серьезными физическими или другими системными нарушениями, сопровождающимися эпилепсией;
• Известно о 284 потенциальных генах, связанных с эпилепсией (требуется проведение дополнительных исследований).

Несмотря на то, что для сотен генов показана связь с эпилепсией, более половины пациентов с выявленными генетическими изменениями имеют патогенные варианты в одном из 9 наиболее распространенных генов: CDKL5, GABRA1, GABRG2, GRIN2B, KCNQ2, MECP2, PCDH19, SCN1A и SCN2A.

Изменения в гене, которые могут привести к заболеванию, делятся на мутации (патогенные варианты) и полиморфные варианты. Мутации всегда вызывают заболевание, а полиморфные варианты могут лишь способствовать его развитию, но никогда не являются его причиной.

Когда происходит мутация в гене, белок, который кодируется таким «поврежденным» геном, либо не формируется в организме, либо формируется, но не способен выполнять свою функцию. Генные мутации бывают точечными, когда одна «буква» в последовательности ДНК заменяется, удаляется или удваивается, или протяженными, когда участок, содержащий десятки, сотни и тысячи «букв» ДНК, удаляется, многократно повторяется или удваивается. Если участок, включающий несколько генов, теряется или удваивается, и такое нарушение можно увидеть в световом микроскопе, то мутации называются хромосомными.

Полиморфные варианты обычно проявляются в заменах «букв» в последовательности ДНК. Белок, который кодируется геном с полиморфными вариантами, все равно синтезируется полностью, но может иметь уникальные свойства, которые влияют на предрасположенность к развитию патологий в организме. Часто предрасположенность к заболеванию формируется множеством полиморфных вариантов в различных генах. Эта генетическая предрасположенность к заболеванию может проявиться только при воздействии различных вредных факторов извне.

В зависимости от изменений в гене, которые привели к возникновению эпилепсии, выделяют моногенные и многофакторные формы заболевания — мутации или множественные полиморфные варианты, соответственно.

Генетические формы эпилепсии вызваны мутациями в отдельных генах и наследуются по законам Менделя. Эти формы могут быть аутосомно-доминантными, аутосомно-рецессивными, X-сцепленными рецессивными и доминантными, включая очень редкий случай X-сцепленной наследственности, ограниченный женским полом, при эпилептических энцефалопатиях, вызванных мутациями в гене PCDH19. Чаще всего генетические формы эпилепсии имеют аутосомно-доминантный характер, когда мутация наследуется от одного из родителей с вероятностью 50% или возникает в зародышевой клетке (яйцеклетке или сперматозоиде) как новая (de novo) мутация.

Можно выделить 2 основные группы среди моногенных форм эпилепсии: это заболевания, где судорожный синдром выступает в качестве основного и главного симптома (эпилептические синдромы), и заболевания, где судорожный синдром является одним из множества различных клинических проявлений.

Эпилепсия вызванная мутациями в генах, контролирующих возбудимость нейрональных мембран, особенно в генах, кодирующих белки ионных каналов (натриевых, кальциевых, калиевых и других), проявляется судорожным синдромом как основным симптомом. Изменения в этих генах могут вызывать различные формы эпилепсии, от легких самокупирующихся судорог до тяжелых форм энцефалопатий развития и эпилептических энцефалопатий. По данным классификации Лиги, более половины эпилептических синдромов являются моногенными, что делает судорожный синдром одним из многочисленных клинических проявлений различных заболеваний.

Второй крупной группой моногенных форм эпилепсии являются вторичные или, как их ранее называли, симптоматические. В этом случае поражение нейронов происходит как часть общесистемного патологического процесса, а судорожный синдром является лишь одним из множества других проявлений болезни.

Судороги могут быть симптомом различных нейродегенеративных заболеваний (лейкодистрофии, нейродегенерации и т. д.), моногенных форм пороков развития головного мозга (фокальные корковые дисплазии, голопрозэнцефалия, лизэнцефалия), а также многочисленной группы наследственной синдромальной патологии моногенной и хромосомной этиологии, наследственных болезней обмена веществ (аминоацидопатий, органические ацидурий, болезней нарушения гликозилирования, пероксисомных болезней, митохондриальные болезни и т. д.).

Несмотря на то, что существует множество моногенных форм эпилепсии, их доля среди всех форм этого заболевания достаточно невелика. В большинстве случаев генетические формы эпилепсии, особенно генерализованные, имеют многофакторную природу, которая является результатом сложного взаимодействия различных вариантов генов, формирующих генетическую предрасположенность, и воздействия вредных факторов окружающей среды. Генетический компонент, определяющий предрасположенность к эпилепсии, пока не полностью изучен, но предполагается, что он зависит от сочетания частых и редких вариантов генов, включая гены, связанные с моногенными формами эпилепсии.

Эпилепсии, имеющие многофакторную природу, могут быть унаследованы. Однако их наследование не подчиняется законам Менделя, и прогнозировать передачу заболевания будущему ребенку крайне затруднительно.

В настоящее время нет практики использования анализа полиморфных вариантов генов для диагностики, лечения и прогнозирования заболеваний, включая у потомства.

Диагностика генетических форм эпилепсии

Современные методы исследования генетики позволяют определить причины генетической формы эпилепсии, которая может иметь моногенную или хромосомную природу. Для этой цели применяются различные методы генетической диагностики:

• Цитогенетические методы (стандартное цитогенетическое исследование, кариотипирование) — применяются для поиска крупных хромосомных изменений.
• Молекулярно-цитогенетические методы (анализ FISH, хромосомный микроматричный анализ) — используются для изучения хромосомных изменений на субмикроскопическом уровне.
• Молекулярно-генетические методы (секвенирование следующего поколения или NGS, секвенирование по Сэнгеру, вариации MLPA и ПЦР и другие) – используются для анализа точечных и протяженных мутаций определенного размера.

Для выявления наследственных заболеваний обмена веществ, помимо генетических тестов, используется широкий спектр биохимических анализов, включая тесты на аминокислоты, ацилкарнитины, длинноцепочечные жирные кислоты, трансферины, ферменты, ответственные за лизосомальные болезни, органические кислоты в моче и другие.

В настоящее время наиболее актуальным методом исследования при подозрении на моногенную этиологию эпилепсии является полноэкзомное секвенирование — метод секвенирования на основе технологии NGS (Next Generation Sequening), который позволяет определить последовательность ДНК всех генов, кодирующих белки.

Существуют и другие методы секвенирования, которые могут быть использованы для выявления причины эпилепсии: это секвенирование панели генов и полногеномное секвенирование. Секвенирование панели генов (Эпи-панель) — техника, позволяющая изучить группу генов, связанных с эпилепсией.

Этот способ менее информативен, чем полноэкзомное секвенирование, потому что ограничен генами, выбранными для включения в исследование конкретной лабораторией. Полногеномное секвенирование — метод, который позволяет определить всю кодирующую и некодирующую последовательность генома, включая митохондриальный геном. Несмотря на то, что полногеномное секвенирование обеспечивает более широкий спектр обнаруживаемых патогенных вариаций генома, чем другие методы секвенирования, интерпретация их клинической значимости может быть значительно сложнее, чем вариантов в кодирующих последовательностях. Кроме того, исследования показывают, что в настоящее время полное секвенирование генома обеспечивает незначительный прирост информативности при существенно более высокой стоимости по сравнению с полноэкзомным секвенированием.

Таким образом, использование полноэкзомного секвенирования является наиболее эффективным методом для диагностики моногенных форм эпилепсии как с клинической, так и с экономической точек зрения.

С учетом множества генетических тестов, основной задачей врача-генетика, который проводит обследование, является выбор наиболее оптимального теста или комбинации тестов для выявления причины заболевания, а также последующее пояснение результатов исследования для пациента и его семьи. Интерпретация результатов секвенирования может быть сложной и неоднозначной, поэтому требуется проведение дополнительных исследований. Поэтому врач-генетик должен провести интерпретацию результатов генетического тестирования.