Мозговая кома при инсульте: какие бывают степени и как с ними бороться

Мозговая кома при инсульте может быть классифицирована на три степени, отражающие глубину поражения мозга: легкая, средняя и тяжелая. В зависимости от степени комы пациент может находиться в состоянии потери сознания от нескольких минут до нескольких недель.

В следующих разделах статьи мы рассмотрим подробнее каждую степень мозговой комы при инсульте, проанализируем симптомы и прогнозы для каждой из них, а также обсудим методы диагностики и лечения. Узнаете, как распознать признаки развития мозговой комы при инсульте и что можно предпринять для предотвращения тяжелых последствий.

Сколько дней продолжается кома после инсульта и есть ли шанс выжить?

В большинстве случаев мозговое кровоизлияние возникает в тяжелой форме, и смертность у таких пациентов достигает 70%. Даже после удаления гематомы этот показатель не снижается значительно. Среди неблагоприятных факторов можно выделить:

• прорыв крови в желудочки мозга;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• большой объем гематомы;
• прогрессирующий отек мозга;
• признаки смещения стволовой части;
• острая сердечная недостаточность;
• нарастание содержания креатинина в крови;
• судорожный синдром, отсутствие сознания, реакции на болевые раздражения более 3 дней;
• возраст после 70 лет.

Ишемический инсульт имеет более благоприятное течение, редко сопровождается глубоким нарушением сознания. Это может происходить при повторных случаях сосудистых катастроф, массовой закупорке артерий мозга холестериновыми бляшками, отсутствии лечения или полном игнорировании рекомендаций врачей.

Если пациент находится в прекоматозном состоянии или на первой степени комы, то есть небольшая вероятность выздоровления, но при повышенной степени комы прогноз считается плохим, а переход в запредельную кому обычно означает смерть.

Последствия

При спасении больных возникает неврологический дефицит, вызванный повреждением определенной области головного мозга, в которую произошло кровоизлияние.

Это могут быть последствия геморрагического инсульта:

• парезы и параличи – нарушение движений конечностей на одной стороне тела, что приводит к постоянному полусогнутому положению и невозможности разогнуть их;
• нарушение речи и ее полное отсутствие;
• психические расстройства и раздражительность;
• постоянные головные боли;
• нарушения координации движений;
• невозможность самостоятельно ходить и даже сидеть;
• нарушения зрения вплоть до полной слепоты;
• перекошенность лица;
• В состоянии вегетативной недеятельности отсутствуют признаки активности мозга, такие как сознание, память, речь, движения, при сохраненной функции дыхания и сердца.

Симптомы и продолжительность заболевания зависят от места и объема кровоизлияния. Первые три дня являются наиболее опасными, так как в этот период происходят тяжелые нарушения в мозге. 80-90% смертей происходят именно в этот период, а оставшиеся 10-20% больных умирают в течение одной-двух недель. Выжившие пациенты постепенно восстанавливаются за время от нескольких недель до 9-10 месяцев.

Сопор — это явление, при котором сознание подавлено, но защитные реакции сохраняются, а глаза могут открываться в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Человек, находящийся в сопоре, может быть сонливым и лежать с закрытыми глазами, но его можно временно вывести из этого состояния. Он может указать на место боли, прикоснувшись к нему рукой.

Кома

Кома — это полное отключение сознания без признаков психической активности. Основным признаком является невозможность разбудить больного с проявлением какой-либо психической деятельности.

Умеренная кома (кома I). Реакция на боль сохранена, и больной может проявлять сгибательные и разгибательные движения. Защитные движения несогласованны. Глаза больного не открываются в ответ на боль.

Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные рефлексы подавлены, а сухожильные рефлексы переменны. Рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы усилены.

Глубокая кома (кома II) характеризуется отсутствием реакций на раздражения, изменениями мышечного тонуса, снижением или отсутствием рефлексов, сохранением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при нарушениях.

Терминальная кома (кома III) характеризуется мидриазом, мышечной атонией, нарушениями витальных функций, нарушениями дыхания, нарушениями сердечного ритма, критическим АД или его отсутствием.

Клиническая картина и симптомы

В зависимости от основного заболевания или состояния, которое привело к развитию мозговой комы, симптоматика будет различной. Основным симптомом комы является последовательное выключение мозговых структур из жизнедеятельности организма. Наиболее чувствительными к этому являются нейроциты коры больших полушарий, их поражение первым делом приводит к угнетению сознания. Затем исчезают произвольные и непроизвольные рефлексы из-за поражения глубоких диэнцефальных структур головного мозга.

Основные причины мозговой комы

Существует несколько видов и степеней мозговой комы. Метаболическая форма возникает при нарушении обмена веществ и питания нейронов головного мозга. Эпилептическая форма характеризуется сдавлением головного мозга абсцессом, опухолью или в результате инфекции.

Цереброваскулярная форма возникает при нарушении циркуляции крови в мозгу из-за геморрагического или ишемического инсульта. В зависимости от тяжести заболевания выделяют степени мозговой комы: Мозговая кома 1 степени характеризуется заторможенностью, затруднением контакта с больным.

Глубокая степень мозговой комы, или степень 2, проявляется сильным сопором, когда контакт с больным невозможен. Зрачки сужены, но рефлексы сохранены. Третья степень комы считается очень глубокой, при этом у пострадавшего снижается артериальное давление, пульс становится нитевидным, а дыхание становится поверхностным и редким. Кома четвертой степени характеризуется полным отсутствием рефлексов и мышечного тонуса, зрачки расширены, присутствуют серьезные нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Лечение

Необходимо незамедлительно приступить к лечению мозговой комы. Стратегия лечебных мероприятий зависит от причины возникновения этого состояния. В большинстве случаев кома развивается из-за острой сосудистой катастрофы, например при инсульте. Необходимое лечение проводится в условиях реанимационного отделения.

Клинический Институт Мозга располагает всеми необходимыми ресурсами для лечения мозговой комы. В нашем центре трудятся высококвалифицированные специалисты, способные справиться даже с самыми тяжёлыми случаями этого состояния.

Проявления комы при инсульте

В зависимости от тяжести угнетения функций центральной нервной системы выделяют несколько уровней мозговой комы:

• Кома I степени — пациент находится в состоянии торможения, может находиться в ступоре, контакт с ним затруднен, ответ на болевые и другие сильные раздражители замедлен, но остается восприимчивым, возможно выполнение простых действий (например, питье), зрачки реагируют на свет, возможно склонность к мышечному гипертонусу, появление косоглазия, нистагма;
• Кома II степени — когда пациент погружается в состояние сопора. Он не может установить контакт, его движения становятся хаотичными и спонтанными. Реакция на болевые раздражители становится подавленной, зрачки практически не реагируют на свет, они могут быть сужены. Дыхание становится патологическим с тенденцией к гипервентиляции, мышечный тонус нарушен, могут возникать судороги, самопроизвольное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря;
• Кома III — полное отсутствие сознания и реакции на болевые стимулы, потеря роговичных и глоточных рефлексов, зрачки сужены и не реагируют на свет, мышечная гипотония и гипорефлексия сухожилий, артериальное давление снижено, дыхание неритмичное, склонность к гипотермии;
• Запредельная кома — полное отсутствие рефлексов, мышечная атония, расширенные зрачки, снижение температуры тела, низкое артериальное давление, невозможность самостоятельного дыхания.

Иногда перед наступлением настоящей комы удается отследить развитие прекоматозного состояния, когда сознание становится смутным, пациент словно оглушен, подавлен, сонлив или, наоборот, возбужден, возможны бред и галлюцинации, но рефлексы не изменены.

Подозрения на мозговую кому после инсульта чаще возникают в случаях, когда ее признаки обнаруживаются у пожилых людей, страдающих артериальной гипертензией и/или атеросклерозом сосудов мозга. Внезапное ухудшение состояния на фоне повышения давления или без него с потерей сознания, нарушением рефлекторной активности и т. д. могут указывать на инсульт.

При инсульте могут наблюдаться следующие признаки мозговой комы:

1. Отсутствие сознания и реакции на окружающее;
2. Изменение цвета кожи лица — либо гиперемия, либо бледность;
3. Наблюдается слабое открытие рта, один угол может быть опущен, изо рта может вытекать слюна;
4. Сглаживание носогубной складки — справа или слева в зависимости от места поражения мозга;
5. Отсутствие реакции зрачков на свет;
6. Неконтролируемая дефекация и опорожнение мочевого пузыря.

При осмотре медицинский специалист оценивает характер пульса и дыхания, рефлексы, тонус мышц и температуру тела. При наличии мозговой комы пульс может быть либо частым и нитевидным, либо замедленным и напряженным, наблюдаются параличи мышц с одной стороны тела, в то время как на лице они проявляются с противоположной стороны, также конечности с параличами характеризуются мышечной гипотонией.

Лицо пациента в состоянии комы при инсульте становится асимметричным из-за разглаживания носогубной складки на стороне поражения мозга, уголок рта опускается. Дыхание становится шумным, похожим на храп. Возможно повышение температуры тела, особенно заметное при повреждении стволовых структур и нарастании отека мозга.

При мозговой коме сердечные тоны становятся глухими, у пациентов с высоким артериальным давлением отмечается усиление второго тона над аортой. Если некроз в мозге связан с тромбоэмболией из-за пороков сердечных клапанов или воспалительных процессов на эндокарде, то акультативная картина в сердце будет более разнообразной, а выслушиваемые шумы и усиления будут зависеть от изменений в сердце.

Инсульт ведет к краю опасности, несущей непосредственную угрозу жизни пострадавшего, а выживаемость и прогноз определяются размером очага повреждения, диаметром тромбированного или разорванного сосуда, местом инсульта, возрастом пациента и наличием сопутствующей патологии.

Если у человека возникает гематома в продолговатом мозге, это может привести к его мгновенной смерти. В то же время очаги инфарктов в полушариях могут оставить надежду на восстановление сознания и уровня жизнедеятельности, даже если пациент находится в коме. Обычно кома после инсульта длится не более месяца, и за это время либо удается вернуть пациента к сознанию, либо он умирает.

Выживание при мозговой коме имеет серьезный прогноз: смертность достигает 75%, но шансы на относительно благоприятный исход выше при ишемическом инсульте, чем при кровоизлиянии. Чем моложе пациент, тем выше вероятность выхода из комы.

Когда человек находится в коме после инсульта, это может привести к серьезным осложнениям, таким как отек мозга, застойная пневмония и фатальные нарушения сердечного ритма. Одной из самых распространенных причин смерти пациентов в коме после инсульта является отек мозга в ранние стадии, а позже — развитие гипостатической пневмонии из-за длительной неподвижности, ослабления иммунитета и появления вторичных инфекций. Аспирационная пневмония может возникнуть быстро и довольно рано из-за попадания содержимого желудка или рта в дыхательные пути.

Особенности лечения мозговой комы при инсульте

Для лечения комы после инсульта необходимо обратиться к опытным медикам, работающим в отделениях интенсивной терапии, где есть все необходимое оборудование и лекарства для борьбы с отеком мозга, нарушениями ритма сердца и проблемами с дыханием. В больнице будет осуществляться постоянное наблюдение и контроль за жизненно важными функциями, при необходимости будут проводиться процедуры по искусственной вентиляции легких и обеспечению питания через вену.

Инсульт может случиться внезапно, когда человек находится дома или на улице, и важно, чтобы в этот момент рядом были люди, способные вызвать скорую помощь. Перевозка больного в бессознательном состоянии должна быть очень осторожной, на носилках с немного поднятой головой. Необходимо извлечь зубные протезы и другие предметы изо рта, чтобы избежать задыхания.

При неопределенном диагнозе, а также если первую помощь оказывают родственники или случайные прохожие без специального образования, стоит избегать различных манипуляций с грелками, льдом, лекарствами и т. д., потому что неправильная первая помощь может серьезно ухудшить состояние пострадавшего.

Для лечения комы при инсульте используются различные медикаменты, такие как диуретики, противовоспалительные препараты, антибиотики, антигипоксанты, средства для улучшения кровотока в мозге, антигипертензивные препараты и другие средства, которые помогают нормализовать функцию сердца, сосудов, органов дыхания и мозга.

При обширном инсульте, будь то кровоизлияние или инфаркт, возникает глубокая кома и отек мозга, который является прямой угрозой для жизни. Дальнейшая судьба пациента зависит от того, будет ли отек уменьшен. Лечение отека мозга включает:

• срочную госпитализацию в реанимационное отделение;
• немедленное лечение диуретиками, антигипоксантами и прочими методами;
• терапию, направленную на уменьшение очага некроза или гематомы в мозге;
• лечение судорожного синдрома и осложнений, связанных с инфекцией.

Пациент переводится в стационар, где устанавливают катетер в подключичную вену, в мочевой пузырь и через носовой ход в желудок для питания. Также регулярно проводится анализ крови для контроля уровня сахара, электролитного баланса, функции печени и почек.

Интенсивная терапия при инсульте включает в себя:

1. Введение глюкозы внутривенно в виде 10-20%-ного раствора;
2. Использование увлажненного кислорода для вдыхания;
3. Перевод на искусственную легочную вентиляцию при патологическом дыхании и судорогах;
4. Введение гепарина, пентоксифиллина, актовегина для восстановления параметров крови и улучшения микроциркуляции.
5. Использование блокаторов кальциевых каналов (например, нифедипин, верапамил) и пирацетама в качестве средств против гипоксии;
6. Восстановление кислотно-щелочного баланса путем введения гидрокарбоната натрия и трисамина;
7. При судорожном синдроме применяются натрия оксибутират, диазепам и тиопентал-натрий;
8. Использование ацетилсалициловой кислоты и парацетамола при повышении температуры.

Увеличение температуры тела может указывать не только на повреждение мозга, но и на развитие инфекционно-воспалительных осложнений (чаще всего пневмонии). Поэтому проводится профилактическая антибактериальная терапия препаратами с широким спектром действия.

Для борьбы с отеком головного мозга также используются осмотические диуретики, глюкокортикостероиды. Пациенту вводят внутривенно маннитол, реоглюман, сорбитол, фуросемид, дексаметазон под контролем диуреза и внутричерепного давления.

В определенных случаях при инсульте пациента помещают в состояние искусственной комы, которая используется для глубокого седации с целью защиты мозга от гипоксии, проведения искусственной легочной вентиляции, снятия судорог. Сущность искусственной комы заключается в том, что это медикаментозный сон, при котором сознание подавляется и исчезает чувство боли.

Для введения в искусственную кому в условиях отделения интенсивной терапии используются седативные препараты, такие как натрий оксибутират, тиопентал-натрий и другие. Замедление кровотока и обмена веществ в пораженном органе способствует уменьшению объема мозга и внутричерепного давления, что позволяет устранить признаки отека и набухания мозгового вещества.

Помимо использования лекарств, уход за пациентом, который не может двигаться, играет важную роль. Пролежни — одно из наиболее частых последствий отсутствия движения. Они появляются из-за нарушения кровообращения и сдавливания мягких тканей между постелью и костями на тазу, области лопаток и пяток.

Меры профилактики и лечения пролежней включают в себя:

• тщательный уход за кожей, обработку антисептиками и камфорным спиртом в местах возможных пролежней;
• частую смену белья, при этом важно избегать складок и швов;
• периодическую смену положения в постели, повороты на бок, применение специальных матрацев и воздушных баллонов;
• Лечение ран с использованием мазей, кремов, способствующих заживлению, а также применение физиотерапевтических методов.

Уход за полостью рта включает обработку слизистой раствором борной кислоты, соды или простой водой, очистку языка от налета и смазывание его глицерином для предотвращения сухости и трофических нарушений.

Учитывая, что пациенты в состоянии мозговой комы после инсульта не могут контролировать процесс дефекации и мочеиспускания, персонал клиники должен следить за чистотой кожи и постельного белья. Младший медицинский персонал регулярно меняет белье и обрабатывает кожу, а родственники могут заботиться о наличии одноразовых пелёнок для взрослых, которые облегчают процесс ухода.

Для предотвращения запоров у пациентов в состоянии комы используются очистительные клизмы с масляными или солевыми гипертоническими растворами. Питание в случае комы возможно только через парентеральное введение питательных смесей через зонд.

Прогноз при мозговой коме зависит как от особенностей инсульта, так и от того, насколько быстро и качественно будет проведено лечение и предотвращение осложнений, включая отек мозга. Чем дольше пациент находится в состоянии комы, тем хуже его перспективы на будущее.

Частые вопросы

Что может стать причиной возникновения комы после инсульта?

Появление комы после инсульта может быть обусловлено кровоизлиянием в мозг, недостатком кислорода в мозгу, отеком мозга или другими серьезными повреждениями структур мозга.

Какие факторы могут повлиять на вероятность развития комы после инсульта?

Возможность впадения в кому после инсульта может быть связана с размерами и местоположением инсульта, возрастом пациента, наличием других заболеваний и скоростью предоставления медицинской помощи.

Какие меры могут быть предприняты для предотвращения комы после инсульта?

Чтобы избежать развития комы после инсульта, необходимо своевременно обращаться к врачу за помощью, контролировать уровень артериального давления, сахара в крови и холестерина, а также строго следовать указаниям специалистов по лечению и реабилитации после инсульта.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Кома, вызванная нарушением кровообращения в мозге, может быть результатом инсульта, который лишает клетки мозга кислорода и питательных веществ. Важно контролировать уровень артериального давления, холестерина и сахара в крови, чтобы предотвратить возможные причины инсульта и последующей комы.

СОВЕТ №2

Накопление жидкости в тканях мозга может быть одной из причин возникновения комы после инсульта. Необходимо регулировать уровень жидкости в организме и обратиться за медицинской помощью вовремя, чтобы предотвратить развитие отека мозга.

Как выходят из глубокой комы

Если начать реанимационные мероприятия вовремя, провести успешную операцию, и очаг поражения не будет распространяться на соседние зоны, удалось справиться с отеком мозга, то больной начнет приходить в себя. Процесс восстановления утраченных функций происходит следующим образом:

• сначала открываются глаза, возникает реакция зрачка на свет, роговичный рефлекс;
• появляется способность глотания и ощущения боли, пациент может следить взглядом за перемещениями людей или предметов;
• сознание проходит стадии сопора и ступора, иногда наблюдаются бред и галлюцинации;
• могут возникать судорожные припадки;
• при благоприятном течении восстанавливается контакт с окружающими людьми.

Пробуждение из коматозного состояния в вегетативное сопровождается открытием глаз при вспышках света, реакцией на громкие звуки, возможным издаванием стонов больным, хотя осознанной реакции на раздражители нет. В то же время сохраняются хватательный, жевательный и глотательный рефлексы. Из-за полной неподвижности часто возникают осложнения, такие как пневмония, пролежни, мочевые инфекции.

Восстановление функций головного мозга (до полной гибели) происходит благодаря таким процессам:

• трансформации стволовых клеток в нейроны;
• отрастанию отростков сохранившихся клеток;
• замещению утраченных функций соседними участками мозга.

Мы рекомендуем вам обратить внимание на информацию об операциях при инсульте. Здесь вы узнаете об операции при геморрагическом инсульте головного мозга, о противопоказаниях к хирургическому вмешательству, а также о последствиях и прогнозе для больного.

Здесь вы можете узнать больше о стволовом инсульте.

У пациентов с обширным поражением, чаще всего вызванным кровоизлиянием в головной мозг, появлением признаков отека и дислокации стволовой части, развивается кома после инсульта. Это осложнение имеет четыре степени тяжести, которые влияют на прогноз восстановления мозга. У пожилых людей прогноз менее благоприятен.

Выход из комы может занимать от часа до нескольких лет. Это может происходить постепенно, с постепенным пробуждением сознания, или переходом в вегетативное состояние.

Как вывести человека из комы

Восстановление сознания после инсульта происходит в несколько этапов:

1. Постепенно восстанавливается глотательная функция, возникает реакция кожи и мышц на внешние раздражители. Пациент начинает делать движения головой, руками и ногами. Врач отмечает положительную динамику клинических симптомов.
2. Появляются галлюцинации, сознание постепенно возвращается, когнитивные способности восстанавливаются, речь и зрение частично восстанавливаются.
3. Начинается восстановление двигательной активности: пациент может сидеть, частично подниматься, но без помощи не может ходить.

После выхода из комы необходимо провести томографическое исследование для определения зоны поражения мозга и разработки программы лечения.

Человек, который вышел из комы, требует психологической поддержки, так как ему трудно адаптироваться к привычной жизни и образу деятельности, что вызывает у него дополнительное напряжение.

Для выведения человека из состояния комы требуется последовательный подход, так как инсульт может привести к разрушению клеток мозга, что приводит к потере важных жизненных функций. Чтобы предотвратить распространение разрушения на другие участки мозга, необходимо провести грамотную реабилитацию, включающую в себя физические упражнения с постепенным увеличением сложности.

Рекомендуется выходить из комы в окружении близких, способных морально поддержать больного члена семьи.

Важно знать: как отличается инсульт головного мозга от инфаркта и какие первые признаки у женщин (мужчин)

Последствия и прогноз

Когда кома происходит в результате обширного кровоизлияния в мозг, прогнозировать выход из бессознательного состояния становится сложной задачей. В этой ситуации необходимо учитывать наличие хирургического вмешательства и индивидуальные особенности организма.

Сколько дней продолжается

При ишемическом инсульте, человек может оставаться в коме не более дня, потому что поражение головного мозга небольшое по сравнению с геморрагической формой.

Коматозное состояние длится долго в случае обширных очагов поражения клеток. Пациент может находиться без сознания до 2 недель, но также бывают случаи, когда кома продолжается 50 дней или даже несколько лет.

Если клетки мозга не получают кислород в течение 30 дней, вернуть человека к жизни практически невозможно. Это означает, что нужно поддерживать жизнь при помощи специального медицинского оборудования, так как в России запрещена эвтаназия.

Шансы выжить

После инсульта шансы на выживание минимальны, особенно в случае комы, однако возраст пациента играет важную роль. У пациентов с ишемическим инсультом вероятность выживания достаточно высока. Для более точного прогноза рекомендуется провести лабораторный анализ крови и томографию.

Если человек впадает в коматозное состояние, то у него есть всего 3 дня на то, чтобы избежать смерти. Шансы выжить после комы существуют, но они сильно уменьшаются, если имеют место следующие факторы:

• Повторный случай, который привел к коме;
• Отсутствие реакции на звук или свет, а также на боль;
• Возраст старше 65 лет;
• Критически низкий уровень креатинина в крови — 1,5 мг/дл;
• Обширные повреждения мозговых тканей;
• Отмирание клеток головного мозга.

Важно учитывать наличие других хронических заболеваний и собственное желание пациента продолжать жить.

Кома при геморрагическом ударе

Инсульт, вызванный кровоизлиянием, — это чрезвычайно серьезное состояние организма, часто приводящее к инвалидности, коме или даже смерти. Кома после такого инсульта возникает из-за поражения клеток головного мозга, в результате которого происходит кровоизлияние и гибель клеток.

У человека резко повышается артериальное давление, что может привести к разрыву сосудов и образованию отека или сдавливания в пораженном участке мозга. Как результат — клетки умирают, и человек впадает в кому. В общем и целом, три возможных исхода: длительная реабилитация, инвалидность или, в худшем случае, смерть.

Помимо изменений в коме, геморрагический инсульт сопровождается острым параличом одной стороны тела и нарушением речи. Возможно полное нарушение памяти и утрата логического мышления. Ученые считают, что шансы на полное выздоровление после геморрагического инсульта составляют всего 14 процентов.

Если пациента удается вывести из комы, то у него могут наблюдаться сужение зрачков, отсутствие рефлексов и реакций на боль. Иногда такая кома может длиться годами, и единственный рефлекс, который остается у человека, — это глотательный. Пациент может питаться самостоятельно.

Диагностировать геморрагический инсульт можно по следующим симптомам: снижение зрения, головокружение, тошнота, рвота и затуманенность сознания. В результате кровоизлияния в мозг, человек находится в бессознательном состоянии и не реагирует на внешние воздействия. Иногда пострадавшие теряют определенные функции мозга, такие как дыхание. Иногда в коматозном состоянии люди могут открывать глаза, плакать или смеяться.

После инсульта существует четыре степени комы.

1. Первая степень характеризуется заторможенностью, потерей сознания, но рефлексы остаются.
2. Вторая степень проявляется впадением пациента в глубокий сон, отсутствием всех кожных рефлексов и нереагированием на внешние раздражители. Остается лишь глотательный рефлекс.
3. В третьей степени пострадавший полностью теряет сознание и все рефлексы, мышцы полностью расслабляются.
4. Самый опасный этап комы – четвертый. Наблюдается полное отсутствие рефлексов, дыхания. Часто заканчивается летальным исходом.