Статья носит информационный характер, не является индивидуальной медицинской рекомендацией. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
У новорожденных ребенков периферическая ликворная система формируется и функционирует соответственно возрасту. Обычно она регулируется нормально и не вызывает осложнений. Однако в некоторых случаях могут возникать проблемы, требующие внимательного наблюдения и дополнительных исследований.
В следующих разделах статьи мы рассмотрим возможные отклонения от нормы в работе периферической ликворной системы у новорожденных, причины и симптомы возможных нарушений, методики диагностики и лечения. Узнаете, как предупредить и своевременно выявить аномалии в этой системе у младенцев, чтобы обеспечить им здоровое развитие и профилактировать возможные осложнения.
Периферическая ликворная система норма у новорожденного ребенка
Периферическая ликворная система у новорожденных является важной частью их центральной нервной системы. Эта система состоит из желудочков мозга и спинного мозга, а также из пространства вокруг них, заполненного жидкостью, называемой ликвором.
Функции периферической ликворной системы
Периферическая ликворная система выполняет несколько важных функций.
Во-первых, она обеспечивает защиту мозга и спинного мозга от ударов и травм. Ликвор действует как амортизатор, смягчая удары и предотвращая повреждения нервной ткани.
Кроме того, ликвор участвует в обмене веществ в центральной нервной системе, удаляя продукты обмена веществ и обеспечивая поступление кислорода и питательных веществ к нервным клеткам.
Нормальное состояние периферической ликворной системы у новорожденных
У новорожденных ребенков периферическая ликворная система обычно функционирует без отклонений от нормы. Объем жидкости в желудочках мозга и спинного мозга у них также находится в пределах физиологических значений.
Важно отметить, что в первые дни после рождения может наблюдаться некоторое изменение в объеме ликвора, что является нормальным процессом адаптации ребенка к внутриутробной жизни. Эти изменения обычно сходят на нет в течение первых недель жизни.
Таким образом, периферическая ликворная система у новорожденных является важным компонентом их здоровья, и нормальное функционирование этой системы обеспечивает нормальное развитие центральной нервной системы на ранних этапах жизни.
Нервная система младенца
Вопросы детского здоровья всегда занимали одно из центральных мест в системе государственных приоритетов. Эта проблема имеет множество аспектов, включая рождение здорового ребенка и создание благоприятных условий для его роста и развития. Особое внимание уделяется разработке системы профилактики и лечения больных детей, в том числе детей, имеющих врожденные патологии.
В связи с этим, особое внимание уделяется также нарушениям, которые возникают в периоды антенатального и перинатального развития. Следует отметить, что значительно увеличились возможности диагностической медицины (включая ДНК-диагностику) и методы визуализации плода. Благодаря этому стало возможным раннее выявление заболеваний и дефектов развития.
Для врача патология раннего детского возраста, особенно новорожденных, представляет повышенную сложность в процессе диагностики. Особенно это относится к неврологическому обследованию. В этом возрасте важными являются общие симптомы, связанные с незрелостью центральной нервной системы. Морфологическая незрелость центральной нервной системы проявляется в особенности ее функционирования, что отражается в недифференцированном ответе на различные раздражители, отсутствии стабильности неврологических реакций и их быстрой истощаемости.
Для корректной оценки полученных данных необходимо учесть состояние матери как в период беременности, так и во время родов.
Заболевания у матери могут вызвать подавление общего состояния ребенка, ослабление двигательной активности, подавление или ослабление условных или безусловных рефлексов.
Внутриутробная задержка развития может существенно изменять состояние новорожденного. Кроме того, при осмотре младенца необходимо учитывать состояние окружающей среды: уровень освещенности, уровень шума, температуру воздуха в помещении и т.д.
Для окончательного установления диагноза проводится несколько обследований, так как неврологические симптомы, обнаруженные в первый раз, могут исчезнуть при повторном осмотре, или же симптомы, предшественствующие легкому нарушению центральной нервной системы, могут впоследствии стать более явными. Оценка неврологического состояния детей первого года жизни, включая новорожденных, имеет некоторые особенности.
Отмечается, что независимо от природы раздражающих факторов преобладают общие реакции, а некоторые симптомы, которые считаются патологическими у взрослых и старших детей, являются нормальными у новорожденных и грудных детей. Это свидетельствует о зрелости нервной системы и стадиях функционального развития. Исследование начинают с наблюдения за ребенком.
Особое внимание уделяют положению головы, туловища и конечностей. Оценивают спонтанные движения рук и ног, определяют позу ребенка и анализируют активные и пассивные движения. У новорожденных рук и ног постоянно движутся. Спонтанная активность и крики усиливаются перед кормлением и снижаются после него. Новорожденный хорошо сосет и глотает.
При нарушениях в работе головного мозга наблюдается резкое уменьшение самостоятельной двигательной активности. Сосательные и глотательные рефлексы сильно снижены или отсутствуют. Низкоамплитудный высокочастотный дрожание подбородка и ручек при крике или возбужденном состоянии у новорожденного относится к нормальным физиологическим проявлениям. Новорожденный ребенок, который родился в срок, и младенец первых месяцев жизни, преимущественно принимают изогнутую позу конечностей, то есть мышечный тонус в сгибательных мышцах преобладает над тонусом в разгибательных мышцах. Кроме того, тонус рук выше, чем тонус ног, и он симметричен. Изменения в мышечном тонусе проявляются в виде мышечной гипотонии, дистонии и гипертонии.
Мышечная гипотония – один из самых часто встречающихся синдромов у новорожденных детей. Она может проявляться с рождения и иметь различную степень выраженности в зависимости от характера патологического процесса.
Выявляется при: наличии врожденных форм нервно-мышечных заболеваний, асфиксии, внутричерепных и спинальных родовых травмах, поражении периферической нервной системы, хромосомных синдромах, наследственных нарушениях обмена веществ, а также у преждевременно рожденных детей. Так как мышечная гипотония часто сопровождается другими неврологическими нарушениями (судороги, гидроцефалия, парезы черепных нервов и т. д.), последние могут изменять характер задержки развития. Следует также отметить, что характер и воздействие синдрома мышечной гипотонии на задержку развития будут различаться в зависимости от заболевания. Дети с низкой возбудимостью, при наличии синдрома гипотонии, слабо сосут, часто рвутся.
Синдром повышенной мышечной натяженности проявляется увеличением сопротивления пассивным движениям и ограничением спонтанной и волевой двигательной активности. Для преодоления повышенной мышечной натяженности необходимо приложить усилия для разжимания кулачков или распрямления конечностей. Также следует отметить, что у детей часто возникает реакция в виде плача.
Синдром повышенного мышечного напряжения может быть обусловлен повышением внутричерепного давления, гнойным менингитом, билиарной энцефалопатией, внутриутробной инфекцией с поражением центральной нервной системы, а также после внутричерепного кровоизлияния. У детей с повышенным мышечным напряжением часто возникают проблемы с кормлением из-за нескоординированности актов сосания и глотания. Также отмечаются регургитация и аэрофагия.
< p > Однако важно отметить, что у детей первых месяцев жизни можно наблюдать физиологическую гипертонию. Ее возникновение связано с отсутствием подавляющего воздействия пирамидной системы на спинномозговые рефлекторные дуги.
Однако, если при росте грудного ребенка наблюдается усиление мышечной гипертонии и появление односторонних симптомов, это должно вызывать беспокойство в отношении возможного развития ДЦП. У новорожденных детей синдром двигательных нарушений может сопровождаться мышечной дистонией (смена тонусов — мышечная гипотония чередуется с мышечной гипертонией).
Дистония – временное увеличение силы мышечного напряжения, то в группе сгибателей, то в группе разгибателей. В состоянии покоя у детей с таким диагнозом наблюдается общее мышечное напряжение при пассивных движениях. При попытке выполнить какое-либо движение, а также при положительных или эмоциональных реакциях, сила мышечного напряжения резко возрастает. Эти симптомы именуются дистоническими приступами.
Состояние возрастного двигательного развития ребенка не подвержено значительному влиянию синдрома легкой преходящей мышечной дистонии. Оценку мышечного тонуса может провести только специалист-врач, такой как педиатр или невропатолог. Поэтому родители должны помнить, что своевременное обращение к врачу, постоянное наблюдение за ребенком со стороны специалистов, проведение необходимых обследований в срок и соблюдение назначений лечащего врача способны предотвратить развитие серьезных нарушений в центральной нервной системе. При оценке неврологического состояния у детей после исследования мышечного тонуса необходимо также проверить состояние головы, измерить ее окружность и сравнить размеры с размерами грудной клетки.
Гидроцефалия характеризуется увеличением размеров головы, которое происходит из-за расширения систем желудочков мозга и пространств между паутинообразной и мягкими мозговыми оболочками вследствие избыточного количества цереброспинальной жидкости.
Макроцефалия – увеличение объема головы, сопровождающееся увеличением массы и размеров мозга. Может возникать вследствие генетических нарушений мозгового развития, наблюдается у детей с фармакозами, болезнями накопления, а также может быть семейной чертой. Микроцефалия — сокращение размеров головы из-за недостаточного размера мозга. Конгенитальная микроцефалия проявляется при наличии генетических заболеваний, возникает при перенесенной внутриутробной инфекции нервной системы, алкогольной фетопатии, пороках развития мозга и других заболеваниях.
Микрокрания — уменьшение размеров головы из-за замедленного роста костей черепа и быстрой их окостенения, с ранним закрытием швов и родничков. Нередко микрокрания является наследственно-конституциональной особенностью.
Краниостеноз — природный дефект развития костей черепа, который приводит к образованию необычной формы головы с изменением ее размеров, характеризуется срастанием швов, нарушением роста отдельных костей черепа. Краниостеноз выявляется уже в первый год жизни и проявляется различными деформациями черепа — башенной, ладьевидной, треугольной и т. д.
Оценка состояния родничков является чрезвычайно важной. При рождении определяются передний (большой) и задний (малый) роднички. Размеры родничка у каждого индивидуальны и могут колебаться от 1 до 3 см. Большой родничок, как правило, закрывается к 1,5 годам. Задержка закрытия родничка может быть связана с повышенным внутричерепным давлением, особенностями развития черепа.
Обращают внимание также на наличие гематом, отечности тканей головы и состояние подкожной венозной сети. Нередко у детей первых суток жизни при пальпации обнаруживается отек мягких тканей головы, то есть родовая опухоль, которая не ограничена только одной костью и является следствием физиологической травмы кожи и подкожной клетчатки при родах.
Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу, которое всегда находится в пределах одной кости. Большие кефалогематомы удаляются, а малые рассасываются самостоятельно.
Расширенная подкожная венозная сетка на голове свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении, вызванном как ликворным компонентом, так и нарушениями венозного оттока. Наличие или отсутствие перечисленных выше симптомов могут быть оценены только профессиональным врачом (педиатром или невропатологом) после тщательного осмотра.
Во избежание серьезных нарушений функционирования центральной нервной системы, родители должны соблюдать следующие правила:
При обнаружении каких-либо изменений, ребенку может быть назначено необходимое медицинское обследование (например, нейросонография, электроэнцефалография, дуплексное сканирование сосудов головного мозга и другие), а также лечение. После проведения общего осмотра новорожденного, оценки его сознания, двигательной активности, мышечного тонуса, состояния костей черепа и мягких тканей головы, педиатр и невролог оценивают состояние черепно-мозговых нервов, безусловных и сухожильных рефлексов.
Информацию о состоянии черепно-мозговых нервов у новорожденного можно получить из особенностей его выражения лица, крика, способности сосать и глотать, а также реакции на звуковые стимулы. Особое внимание уделяется оценке состояния глазного аппарата, так как внешние изменения глаз могут свидетельствовать о наличии врожденных или наследственных заболеваний, гипоксии или травматических повреждений центральной нервной системы. При оценке состояния глаза врачи-специалисты (педиатр, невролог, офтальмолог) обращают внимание на размеры и симметрию глазных щелей, состояние радужки, наличие кровоизлияния, форму зрачка, наличие выпадения глаза, нистагма, птоза и косоглазия. Оценку состояния более глубоких структур глаза (хрусталик, стекловидное тело, сетчатка) может провести только офтальмолог. Поэтому так важно, чтобы уже в первый месяц жизни ребенок был осмотрен не только педиатром и неврологом, но и офтальмологом.
- Необходимо проходить регулярную диспансеризацию, включающую консультации педиатра (4 раза в месяц в течение первого месяца жизни, затем ежемесячно) и осмотры невролога (в 1 месяц, 3 месяца и в год). При необходимости осмотры невролога могут проводиться чаще. Также рекомендуется обращаться к офтальмологу на консультацию в 1 месяц, 3 месяца и в 1 год, при необходимости – чаще. Проводится скрининг исследование центральной нервной системы (нейросонография) и другие исследования при наличии показаний. Важно неукоснительно следовать назначениям врачей, которые наблюдают за ребенком.
- Важно правильно организовывать рациональное вскармливание.
- Необходимо соблюдать санитарно-гигиенический режим.
- Рекомендуется проводить физическое воспитание ребенка, включающее массаж, гимнастику и закаливание.
Автор материала: Мария Полякова, врач-педиатр клиники на Никулинской.
Все разновидности небольших кист (до 5 мм)
Киста — это жидкостное образование с четкими, ровными контурами и однородным содержимым. У детей чаще всего встречаются субэпендимальные кисты, кисты сосудистых сплетений и перивентрикулярные кисты. Считается, что перивентрикулярные, субэпендимальные кисты и небольшие кисты сосудистого сплетения обнаруживаются у младенцев, если у матери во время беременности были обострения герпес-инфекции, также причиной может быть токсоплазмоз или цитомегаловирус. Субэпендимальные кисты также могут формироваться при рассасывании небольших кровоизлияний в области каудоталамической вырезки.
Более большие кисты сосудистых сплетений (около 10 мм) считаются маркерами наследственных хромосомных нарушений и требуют более тщательного обследования.
Кисты часто исчезают без следа в течение 3-4 месяцев, кисты сосудистых сплетений и субэпендимальные кисты иногда наблюдаются до закрытия большой родничка. Этот тип изменений не влияет на рост и развитие детей, они развиваются в соответствии с возрастом. Лечение не требуется, достаточно динамического наблюдения.
Киста сосудистого сплетения
— это патологическое состояние, которое характеризуется образованием полости, заполненной жидкостью, в области сосудистого сплетения. Данное заболевание может возникнуть в результате различных факторов, таких как врожденные аномалии, травмы или инфекционные процессы. Клинические проявления кисты сосудистого сплетения могут варьировать в зависимости от ее размера и местоположения. Часто пациенты жалуются на боли, дискомфорт и отек в затронутой области. Для диагностики данного заболевания обычно используются рентгенологические и ультразвуковые методы исследования. Лечение кисты сосудистого сплетения может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от размера и клинических проявлений. В некоторых случаях может потребоваться удаление кисты путем хирургического вмешательства. Регулярное наблюдение и контроль являются важными аспектами в послеоперационном периоде, чтобы предотвратить рецидивы и осложнения.
Обнаружены три аневризмы артериальных сосудов
Асимметрия желудочков
Система желудочков мозга состоит из двух боковых желудочков, третьего, четвертого желудочка и сильвиева водопровода. Боковые желудочки имеют передние, задние, височные рога и тело. Под асимметрией желудочков понимается разница в их размере более 2 мм.
Причиной может быть нахождение ребенка на одном боку в течение определенного времени или естественная асимметрия, так как наше тело несимметрично по природе. Это не является патологией, только если желудочковая система с одной стороны не является расширенной и не превышает нормативных показателей.
Согласно источнику «Ультразвуковая диагностика в неонатологии», под редакцией Дворяковского И.В. и Яцык Г.В., публикация 2009 года, проведение ребенком лежания на одном боку в течение 10-15 минут приводит к увеличению размеров расположенного ниже находящегося желудочка практически в полтора раза по сравнению с контрлатеральным.
У здорового ребенка наблюдается асимметрия желудочков.
НСГ гипоксические изменения — Протокол
В структурах есть вуалирование и нечеткое дифференцирование. Борозды и извилины отчетливо видны. Ткани околожелудочковой области и области базальных ганглиев имеют повышенную эхогенность.
В заключение отмечаются гипоксические изменения.
Результаты нейросонографии: расширены пространства и желудочки подоболочечного мозга
Структуры подоболочечного мозга дифференцированы и симметричны. Рисунок борозд и извилин явно выражен. Межполушарная щель расширена: до мм в лобных долях, до мм в теменных долях и до мм в затылочных долях. На конвекситальной поверхности подоболочечного мозга наблюдается анэхогенная полоска шириной до мм.
В подоболочечном пространстве наблюдается скопление жидкости. Также отмечается расширение боковых желудочков.
Преимущества нейросонографии, НСГ
Преимущества нейросонографии (НСГ): ее неинвазивность, достоверность метода, высокая точность исследования и возможность многократных обследований, делают ее рекомендуемой процедурой для скрининга у новорожденных и грудных детей (грудничков, малышей, как мальчиков, так и девочек). Оценку нейросонографии может проводить врач, специалист невролог, микроневролог, невропатолог или детский невролог.
Нормы нейросонографии не выявляют никакого отклонения. В случае, если результаты нейросонографии не показывают наличие патологии или структурных изменений в головном мозге, протокол обязательно содержит такую фразу. Стоимость проведения нейросонографии может варьироваться в зависимости от выбранной клиники и составляет от 600 до 1600 рублей.
Возможный вред от нейросонографии
Нейросонография не оказывает негативного влияния на ребенка и головной мозг новорожденного. Этот метод безопасен и лишен каких-либо побочных эффектов и противопоказаний. Он не переносит нагрузку излучением, а самочувствие ребенка во время обследования остается отличным. Даже при отсутствии патологии у ребенка, проведение нейросонографии поможет убедиться в отсутствии каких-либо отклонений.
Основные показания для проведения нейросонографии:
1. Аномальная форма головы.
2. Внутриутробная гипоксия (недостаток кислорода).
3. Внутриутробная дистрофия.
4. Происходили осложнения родов (тяжелые сложные роды).
5. Длительные или быстрые родовые схватки.
6. При рождении ребенок не издал крика.
7. Дети, которым проводились процедуры реанимации и интенсивной терапии.
8. Продолжительный период без окружающей среды.
9. Операция кесарево сечение.
10. Низкая оценка по шкале Апгар (шкала Апгар: 7, 6, 5, 4, 3, 2 балла,1 балл).
11. Ребенок недоношенный.
12. Существует подозрение на родовую травму (травма при родах).
13. Дети после родовых манипуляций (использование акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец).
14. Низкий вес при рождении.
15. Наблюдаются патологические рефлексы у ребенка (неврологические аномалии рефлексов, косоглазие и т.п.).
17. Частые рвотные реакции.
18. Ребенок часто плачет (плач ребенка).
19. У ребенка возникают спазмы, судороги, паралич, парез, кривошея.
21. Присутствует задержка психического развития.
23. Присутствует задержка моторного развития.
26. Диагностированы врожденные аномалии развития (ВПР).
27. Выявлены аномалии развития органов и систем организма.
28. Обнаружены генетические заболевания.
29. Есть подозрения на внутриутробное заражение или наличие такового.
30. Обнаружены хромосомные и геномные нарушения.
31. Выявлена гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), резус-конфликт матери и плода (Rh-конфликт).
Все вышеперечисленное является непосредственными показаниями для проведения исследования.
Периферическая ликворная система норма у новорожденного ребенка
Структура и функция головного мозга недоношенных детей отличаются от головного мозга доношенных детей. Для врачей ультразвуковой диагностики и неонатологов важно знать структурные особенности головного мозга глубоконедоношенных детей, так как использование критериев, разработанных для доношенных младенцев, при оценке результатов ультразвукового исследования может привести к неправильным заключениям. Анализ анатомических и ультразвуковых особенностей головного мозга глубоконедоношенных детей проведен на основе собственных наблюдений и литературных данных. Наблюдения были сделаны при анализе эхограмм головного мозга 223 недоношенных детей.
Введение
Структура и функция головного мозга недоношенных детей отличаются от головного мозга доношенных младенцев. Ультразвуковая (УЗ) картина мозга недоношенных детей имеет некоторые особенности, вызванные его незрелостью, и эти особенности становятся более выраженными с уменьшением гестационного возраста ребенка.
В России введены новые медицинские критерии живорождения, основанные на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения. Они включают рождение на сроке беременности ≥22 недели при массе тела ≥500 грамм (или >500 грамм при многоплодных родах) либо, если масса тела неизвестна, длину тела ≥25 сантиметров. За последние 10 лет российские неонатологи смогли выхаживать глубоконедоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а специалисты УЗ-диагностики стали исследовать и оценивать очень незрелый мозг таких детей. Мозг глубоконедоношенных новорожденных по сути является мозгом плода, в котором еще не завершены такие процессы эмбриогенеза, как пролиферация, нейрональная миграция и организация. В связи с этим оценка головного мозга глубоконедоношенных детей по критериям, разработанным для доношенных младенцев, может привести к неправильным выводам. УЗ-картина мозга глубоконедоношенных детей требует дополнительного анализа и сопоставления с этапами эмбриогенеза.
Цель исследования – проанализировать анатомические и УЗ-особенности головного мозга недоношенных детей, родившихся на сроке гестации от 22 до 32 недель.
Материал и методы
Анализ был проведен на основе эхограмм головного мозга 223 недоношенных детей (93 ребенка с гестационным возрастом при рождении 23–28 недель, 105 детей с гестационным возрастом 29–32 недели, 25 детей с гестационным возрастом 33–36 недель), которые родились и находились на выхаживании в отделениях реанимации и патологии новорожденных ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Ультразвуковое исследование головного мозга проводилось стандартной методикой через большой родничок в коронарных, сагиттальных и парасагиттальных сечениях, а также через дополнительные акустические окна: переднебоковое, заднебоковое и заднее (малое) роднички.
Результаты
При ультразвуковом исследовании головного мозга глубоконедошенных детей часто обнаруживаются срединные субкаллозные полости, расширенные ликворные пространства, слабое развитие борозд и извилин, особенности структуры белого и серого вещества полушарий. Наиболее заметны при нейросонографии у недоношенных детей срединные жидкостные субкаллозные полости, которые являются нормальными структурами плода.
Эти полости включают в себя полость прозрачной перегородки (ППП), полость Верге и заднюю субкаллезную полость. ППП и полость Верге расположены сверху мозолистого тела, содержащего ликвор, но не имеют связей с желудочками мозга или субарахноидальным пространством. Они способствуют увеличению площади контакта ликвора с мозгом, что улучшает его питание и развитие.
Переместимся в область, где находится прежде всего перегородка между передними рогами боковых желудочков. Максимальный размер этой перегородки достигается на 26-29 неделях развития, а затем он постепенно уменьшается. К концу беременности или в раннем неонатальном периоде мембраны, формирующие эту перегородку, соединяются, образуя прозрачную перегородку. Небольшое пространство, называемое Средняя Субкаллезная Полость, находится между телами боковых желудочков и является продолжением перегородки. Обычно Средняя Субкаллезная Полость связана с перегородкой, но она также может существовать отдельно. На ранних стадиях развития Средняя Субкаллезная Полость хорошо видна, а после 28 недели она начинает постепенно исчезать.
Кроме перегородки и Средней Субкаллезной Полости, у детей с глубокой недоношенностью часто можно увидеть дополнительную жидкостную структуру, расположенную под мозолистым телом. Эта структура называется Задняя Субкаллезная Полость и формируется из сосудистых мембран, которые образуют крышу третьего желудочка. Задняя Субкаллезная Полость представляет собой щель между сосудистыми мембранами, находится между антральными отделами боковых желудочков и имеет форму треугольника. Задняя Субкаллезная Полость обычно постепенно исчезает, но иногда остается открытой и образует цистерну или кисту. При УЗИ головного мозга у недоношенных детей можно заметить слабое развитие складок и извилин на поверхности полушарий, что указывает на неполное формирование нейронной организации. Время формирования и степень развития складок и извилин прямо связаны с организацией коры и, соответственно, с возрастом ребенка при нормальном развитии. Необходимо учесть, что формирование складок и извилин на уровне морфологии и время их визуализации при УЗИ не совпадают, разница составляет от 2 до 7 недель. До 23 недели глазный мозг у недоношенных детей имеет гладкую поверхность, и только в области боковой складки можно обнаружить углубление. У детей, родившихся на 24-26 неделях, при УЗИ хорошо видна только задняя складка. Поясная складка только начинает формироваться, и боковая щель является широкой и имеет форму буквы «П». На 27-30 неделях развития формируются первичные складки.
На данном этапе межполушарные борозды еще не полностью сформированы, боковая извилина открыта, борозды и извилины островкового вещества еще не сформированы. У недоношенных детей, родившихся на 31–32 неделе, обычно уже сформированы все основные борозды. В этот период происходит закрытие боковой извилины и формирование отдельных длинных борозд островкового вещества. На 34-й неделе начинают формироваться короткие борозды островкового вещества и вторичные борозды на поверхности полушарий. К 38-й неделе обычно уже хорошо развиты вторичные и третичные борозды и извилины. Несмотря на известную закономерность формирования борозд и извилин, точно определить степень их развития при УЗИ плода нельзя. Известно, что скорость формирования борозд может отставать на 2–3 недели при многоплодной беременности. Образы борозд и извилин при УЗИ могут быть размыты и недостаточно выражены из-за диффузных изменений мозговой ткани при внутриутробном страдании. После рождения скорость дальнейшего формирования борозд и извилин у глубоконедошенных детей зависит от их общего состояния и выраженности перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) и часто не соответствует постконцептуальному возрасту. Пространства черепного мозга глубоконедошенных детей часто выглядят более широкими по сравнению с доношенными детьми. Относительное расширение ликворных пространств у глубоконедошенных детей объясняется недостатком объема мозгового вещества из-за незавершенной пролиферации нервных клеток и глиальных клеток. Из исследований в пренатальной УЗ-диагностике известно, что наиболее широкие боковые желудочки и пространства междуоболочечной жидкости наблюдаются у плодов между 20 и 25 неделями развития. Это явление называется «физиологическая гидроцефалия плода». У недоношенных новорожденных, родившихся на 25-26 недели, внешние и внутренние ликворные пространства Выглядят наиболее широкими. Субарахноидальное пространство имеет наибольшие размеры у недоношенных детей, родившихся до 26 недели развития. С увеличением возраста ширина субарахноидальных пространств становится меньше. Наиболее заметное скопление жидкости у глубоконедошенных детей часто обнаруживается в средней черепной ямке спереди от височных долей. Ширина субарахноидального пространства в височной области у таких детей больше, чем в других его областях и в цистернах основания мозга. Расширение ликворных пространств задней черепной ямки у недоношенных проявляется большой цистерной мозга (до 10 мм) и наличием жидкости под полушариями мозжечка. У доношенных и поздних недоношенных новорожденных глубина большой цистерны мозга обычно не превышает 3–8 мм, а субарахноидальные пространства вокруг полушарий мозжечка имеют щелевидную форму. Расширение субарахноидального пространства по поверхности мозга у недоношенных наиболее выражено в теменно-затылочной области, в отличие от доношенных детей, у которых патологические субарахноидальные скопления локализуются преимущественно во лбовых областях. Расширение подоболочечных пространств в задних областях у глубоконедошенных детей часто сочетается с расширением заднего рога боковых желудочков и объясняется более поздним развитием мозгового вещества затылочных долей. При отсутствии осложнений в послеродовом периоде относительная ширина субарахноидальных пространств у недоношенных постепенно уменьшается. Из-за недостатка мозгового вещества боковые желудочки у глубоконедошенных Выглядят широкими, особенно их задние рога и антральная часть в поперечном сечении. Наиболее широкие боковые желудочки наблюдаются у недоношенных детей, родившихся до 25–26-й недели гестации. С 25-й недели начинается интенсивный рост мозгового вещества, что приводит к постепенному уменьшению относительных размеров боковых желудочков, и к 34–36-й неделе они становятся узкими. Таким образом, у недоношенных детей с сроком гестации стандартные значения ширины антральной части боковых желудочков для новорожденных на данный момент не установлены, но для оценки можно использовать значения, разработанные для плодов второго и начала третьего триместра, согласно которым средняя ширина антральной части составляет 6–8 мм (не более 10 мм). Мозговое вещество у глубоконедошенных детей имеет ряд особенностей, связанных с незавершенным эмбриональным развитием. При УЗИ часто выявляются различные участки повышенной эхогенности в сером веществе, которые являются проявлением незрелости нормального мозга, но требуют дифференциальной диагностики с патологическими изменениями. Базальные ганглии у недоношенных детей на УЗИ выглядят более яркими, так как серое вещество базальных ганглиев у них имеет более высокую клеточную плотность по сравнению с незрелым белым веществом. Особенно заметно повышение яркости хвостатого ядра и бледного шара. Повышение яркости базальных ганглиев и зрительных бугров у поздних недоношенных и доношенных новорожденных не является физиологическим, а указывает на гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС. Необходимо проводить дифференциальную диагностику физиологических изменений серого вещества базальных ганглиев у недоношенных с ишемическими и геморрагическими поражениями. Физиологическое повышение яркости незрелых базальных ядер всегда симметрично, умеренно выражено и со временем исчезает. В лобных сечениях у недоношенных детей часто выявляются яркие полоски вокруг передних рогов боковых желудочков и под ними. Гомогенные области повышенной яркости в белом веществе лобных долей, яркие точки и полоски вокруг передних рогов боковых желудочков являются физиологическими у глубоконедошенных детей, но требуют дифференциальной диагностики с патологическими изменениями в белом веществе. Патологические изменения в белом веществе обычно имеют более высокую яркость, менее однородны и часто асимметричны. В антральной части боковых желудочков у недоношенных детей на УЗИ часто видны линейные яркие полоски, параллельные желудочковому треугольнику, соответствующие лучистости. Области повышенной яркости в лобных долях и яркие полоски вдоль желудочковых треугольников обнаруживаются только в коронарных плоскостях. В белом веществе теменных долей у недоношенных детей часто выявляются флагообразные яркие участки, расположенные вверху и сбоку от боковых желудочков. Эти зоны несколько ярче являются физиологическими, если они симметричны, однородны и со временем становятся менее заметными. При исследовании мозга глубоконедошенных детей с помощью высокочастотных линейных датчиков в белом веществе полушарий часто выявляются тонкие яркие линии, идущие от латерального края бокового желудочка. Эта радиальная исчерченность белого вещества обнаруживается как в коронарных, так и в парасагитальных плоскостях сканирования во всех отделах полушарий.
В соответствии с некоторыми исследователями, данное явление связано с медулярными венами, однако, учитывая глубокую незрелость детей, у которых оно обнаруживается, можно предположить, что оно происходит из-за наличия радиальных миграционных путей и свидетельствует о незавершенной глиальной миграции. Перечисленные участки повышенной яркости в белом веществе являются физиологическими и характерными для УЗ-изображения мозга недоношенных детей. Их обнаружение указывает на незрелость головного мозга, однако требует различения от поражений белого вещества ишемического и геморрагического характера. Повышенная яркость белого вещества, вероятно, является физиологическим явлением, если она не превышает плотность сосудистых сплетений, однородна, симметрична и снижается с возрастом ребенка. Патологические изменения белого вещества более яркие, менее однородные и часто асимметричные. Герминативный матрикс у недоношенных детей служит источником субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний. Субэпендимальные кровоизлияния, обычно выявляемые при УЗИ в каудоталамической борозде, могут Возникать у глубоконедоношенных детей на другом уровне. При нарушении процессов регрессии герминативного матрикса УЗИ может обнаружить в каудоталамической борозде и вдоль латерального края передних рогов боковых желудочков герминолизисные субэпендимальные псевдокисты. Заключение УЗИ головного мозга глубоконедоношенных детей позволяет обнаружить такие структурные особенности, как срединные субкаллезные полости, широкие жидкостные пространства, слабое развитие борозд и извилин, участки повышенной яркости в белом и сером веществе полушарий. Эти структурные особенности являются признаками структурной незрелости, а не патологии, однако это не исключает возможное развитие патологических изменений в послеродовом периоде. Такие признаки структурной незрелости, как широкие жидкостные пространства, яркие участки в белом и сером веществе полушарий, требуют внимательной динамической оценки и дифференциальной диагностики от перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных.
Данная статья отражает результаты исследования, посвященного особенностям структуры головного мозга у новорожденных, родившихся с большим сроком беременности, проведенного при помощи ультразвукового сканирования. Авторами данной работы являются Быкова Ю.К., Ушакова Л.В., Филиппова Е.А., Сугак А.Б., Ватолин К.В., Зубков В.В., Суворов И.А., Суворова Д.Ю., Дегтярев Д.Н. Этот научный труд был опубликован в журнале «Неонатология новости, мнения, обучение» в 2023 году, в 11-м томе, номер 2. В статье приводятся данные исследования, особенности, относящиеся к головному мозгу глубоконедоношенных новорожденных, полученные при использовании ультразвукового исследования. Результаты исследования представлены на страницах 39-47.
Особенности изменений по нейросонографии у недоношенных детей
– Уважаемые родители, Сегодня я хотел бы коротко рассказать о специфических изменениях, которые происходят в нейросонографии у недоношенных детей, а также у детей, которые подверглись различным негативным воздействиям на головной мозг в перинатальном периоде (гипоксия, инфекция, заболевания матери, острые неотложные состояния во время родов и так далее). Эти изменения могут быть схожими.
Изменения в нейросонографии у таких детей наблюдаются в 99% случаев сразу после рождения (перивентрикулярные лейкомаляции, псевдокисты, субэпендимальные кисты) и имеют временный характер после рождения. В 99% случаев они не требуют лечения. Это является стандартом в Европе.
Примерно к 3-4 месяцам жизни мы наблюдаем постгипоксические изменения в нейросонографии. Это так называемое расширение или дилатация внешних (субарахноидальных) пространств жидкости.
Такие изменения также наблюдаются у 99% недоношенных детей и, следовательно, являются условной нормой (потому что если у всех есть это, то это норма).
Причина состоит в том, что мозг недоношенного ребенка при рождении, испытывающего гипоксию (всегда неправильные роды с физиологической точки зрения), сначала как бы «опухает», увеличивается в размерах, чтобы компенсировать воздействие различных факторов на мозг. К 3-4 месяцам жизни компенсация заканчивается, и мозг временно уменьшается. Соответственно пространства расширяются.
Головной мозг пассивно наполнен специальной жидкостью, называемой ликвором. Поэтому выражение «у вас водичка в голове» не является правильным. Чтобы наглядно объяснить это явление, представьте себе арбуз в ведре с водой, который затем становится апельсином из-за изменения соотношения между мозгом и ликвором. По мере роста ребенка головной мозг активно развивается, занимая все больше пространства внутри черепа. В связи с этим внешние пространства, заполненные ликвором, сокращаются или «схлопываются». Такое состояние никогда не требует лечения медикаментами, поскольку мы не лечим УЗИ, а сконцентрированы на нормальном развитии ребенка с учетом скорректированного возраста.
Аналогично справляется относительно внутренних мозговых пространств. Если у ребенка при проведении нейро-сонографии наблюдается расширение боковых желудочков без клинических проявлений внутричерепной гипертензии, размеры передних углов желудочков не превышают 5 мм и не увеличиваются со временем, третий желудочек не превышает 5 мм и также не увеличивается, большое родничковое пространство не напряжено, швы черепа не расходятся более чем на 0,5 см, отсутствует симптоматика «глазного» вовлечения – внутрилекарственная терапия препаратом «Диакарб» в такой ситуации не требуется.
Увеличение объема головы у детей в возрасте 1 года само по себе также не является признаком патологии без клинических проявлений гипертензии.
Не забываем, что у донорожденных детей за первый год жизни окружность головы увеличивается на 10-12 сантиметров, в то время как у недоношенных детей она может увеличиваться практически в 2 раза больше, в зависимости от сроков беременности и исходных антропометрических данных, и за первый год жизни может увеличиться на 20-22 сантиметра в норме!
— Нейросонография (НСГ) является методом скрининговой диагностики в целом. Мы исключили серьезные патологии, такие как внутрижелудочковая кровообращение (ВЖК) и пороки. Считаю, что отслеживать миллиметры нарастания наружных ликворных пространств в динамике не имеет смысла.
— Расширение наружных ликворных пространств у недоношенных является нормой (в кавычках, так как это все-таки определенный стандарт).
— Клиника Prima всегда ориентируется на ребенка в первую очередь, то есть на его нормальное развитие, отсутствие признаков гипертензии и хороший прирост окружности головы.
— Мы не лечим НСГ, мы лечим ребенка при необходимости и наличии клинических проявлений, таких как задержка развития.
— При отрицательной динамике, значительном увеличении размеров желудочков (в два раза до 10-20 мм) и при наличии клинических проявлений гипертензии, необходима консультация нейрохирурга.
— МРТ головного мозга – более информативный метод диагностики гидроцефалии, если его назначил нейрохирург. Он выполняется с применением анестезиологического пособия. Современный наркоз (севоран) безопасен!
При изменениях на НСГ у вашего ребенка не смотрите в интернете (даже у меня они вызывают недоумение и массу вопросов), не додумывайте, а обратитесь за консультацией к специалисту – неврологу, который занимается недоношенными и/или детьми, перенесшими различные повреждающие состояния мозга при рождении (находились в ОРИТН, ОПН). Это нормально, что участковый невролог видит только здоровых детей и проводит профессиональные осмотры, обнаруживая мало патологии и изменений. В каждом городе или межмуниципальном центре есть кабинеты мониторинга. Обратитесь в специализированный центр, если у вашего участкового невролога возникли вопросы по ребенку.
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) у новорожденных. Состав в норме
Исследование СМЖ является еще одним привычным методом в области неонатальной неврологии. В некоторых случаях люмбальная пункция выполняется не только в диагностических целях, но и в терапевтических (при менингите, отеке мозга, сообщающейся гидроцефалии и других).
В таблице ниже представлены нормальные значения СМЖ у новорожденных детей.
По необходимости и клинической ситуации проводятся другие исследования ликвора, такие как анализ ферментов, метаболитов, Ig, иммунокомпетентных клеток и других. Например, для подтверждения наличия патогенного возбудителя при нейроинфекциях у новорожденных микробиологическое исследование СМЖ является необходимым.
Обычно спинальная пункция выполняется, когда ребенка помещают в положение на боку, хотя в некоторых случаях возможно проведение процедуры, когда пациент находится в положении сидя. Желательно, чтобы пункцию выполнял ассистент, который будет удерживать ребенка в нужном положении. Пальцы исследователя в стерильных одноразовых резиновых перчатках после пальпации гребня подвздошной кости перемещаются к позвоночнику, обычно на уровне L4-L5.
Осуществляется антисептическая обработка места пункции, начиная с выбранного межпозвонкового промежутка и до гребня подвздошной кости. Подложив стерильную пеленку под ребенка, остальную поверхность кожи, за исключением места предполагаемой пункции межпозвонкового промежутка, покрывают другой пеленкой.
Пункционную иглу вводят по средней линии в направлении к пупочному кольцу с постоянным усилием. Медленно продвигают иглу, а затем удаляют мандрен и проверяют наличие ликвора в игле. В связи с тем, что треск при проколе желтой связки и твердой мозговой оболочки обычно не ощущается, необходимо чаще извлекать мандрен из иглы, чтобы она не проникла слишком глубоко и не вызвала повреждения сосудов.
Для проведения исследования крови животного собирают в три специальные пробирки по примерно 1 мл в каждую. Это делается путем капельного сбора жидкости из иглы, вводимой в спину (первая пробирка предназначена для окрашивания по граму, посева на бактерии и анализа чувствительности к антибиотикам; вторая пробирка — для определения содержания белка и глюкозы; третья пробирка — для подсчета общего числа клеток и их дифференцированного подсчета). После этого иглу удаляют, повторно вводят мандрен в иглу и затем его удаляют.
Чтобы избежать повреждения спинного мозга и нервов, люмбальную пункцию у новорожденных следует делать всегда ниже четвертого поясничного позвонка (уровень L4).
Учебное видео оценки ликвора при норме и менингите
Если возникают проблемы с просмотром, загрузите видео с этой страницы Здесь
- Применение холестирамина у новорожденных — указания, противопоказания
- Эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ) у новорожденных в норме
- Электроэнцефалография (ЭЭГ) у новорожденных — указания, возможности
- Компьютерная томография (КТ) у новорожденных — указания, возможности
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) у новорожденных — указания, возможности
- Вызванные потенциалы у новорожденных — указания, возможности
- Электронейромиография (ЭНМГ) у новорожденных — указания, возможности
- Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) у новорожденных. Состав при норме
- Нормальный биохимический анализ крови у новорожденных.
- Нормальная иммунограмма у новорожденных детей. Показатели иммуноглобулинов.
Таблица 6.5. Возрастные особенности состава цереброспинальной жидкости
с 14-го дня до 3 месяцев
Оттенок и прозрачность
Часто имеет ксанто-хромный, кровянистый или прозрачный вид
Представлены в основном лимфоциты, иногда присутствуют нейтрофилы
Считается, что общий объем ликвора у детей в период новорожденности составляет от 30 до 60 мл, в то время как у взрослых он составляет 100—120 мл. За сутки состав и полный объем ликвора обновляются 6—8 раз. Давление ликвора измеряется при проведении диагностической пункции. В норме его значения в положении лежа у новорожденных и детей первых месяцев жизни составляют 50—60 мм вод. ст., у детей в возрасте 1—3 лет — от 50 до 150 мм вод. ст., у взрослых — 150—180 мм вод. ст.
При волнении, возбуждении и крике младенца давление цереброспинальной жидкости может значительно возрастать. Ориентироваться о давлении можно по скорости ее вытекания. При нормальном давлении скорость составляет 40-50 капель в минуту. Повышение давления ликвора может быть вызвано увеличением ее выработки, нарушением оттока из-за отека мозга и его оболочек или повышением венозного давления.
Ожидаемая минимальная частота сердечных сокращений у детей, соответствующая повышению температуры тела (ударов в 1 мин) (по Е.Н.Цыгиной, 1988)
Температура подмышечной впадины в градусах Цельсия
