Статья носит информационный характер, не является индивидуальной медицинской рекомендацией. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Перитонит брюшной полости при раке — это осложнение злокачественной опухоли, при котором воспаление развивается в брюшной полости из-за проникновения опухолевых клеток или распада опухоли. Это состояние требует срочного медицинского вмешательства, так как может привести к серьезным осложнениям и даже смерти.
В следующих разделах статьи мы поговорим о причинах развития перитонита при раке, симптомах и методах диагностики этого осложнения. Рассмотрим какие методы лечения используются и какие меры предосторожности необходимо принять для предотвращения развития перитонита при раке. Также обсудим прогноз и возможные осложнения, связанные с данной патологией.
Перитонит брюшной полости при раке
Перитонит – это воспалительное заболевание брюшной полости, которое может возникнуть вследствие ракового процесса. Перитонит при раке чаще всего развивается из-за прорыва опухоли в животную полость или из-за нарушения кровотока и лимфооттока.
Причины перитонита при раке
Основные причины развития перитонита при раке включают:
- Прорыв опухоли в брюшную полость.
- Инфильтрация опухолевых клеток в брюшной перитонеум.
- Повреждение сосудов опухолью с последующим кровотечением.
Симптомы перитонита при раке
Симптомы перитонита при раке обычно включают в себя:
- Сильные боли в животе.
- Напряжение мышц брюшной стенки.
- Тошнота и рвота.
- Повышенная температура тела.
- Обильное потоотделение.
Лечение перитонита при раке
Лечение перитонита при раке включает в себя комплексную терапию, направленную на удаление причины воспаления и улучшение состояния пациента. Это может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию, лекарственные препараты для снижения воспаления и боли, а также поддерживающие процедуры для поддержания жизненно важных функций организма.
Протокол лечения пациентов с перитонитом
Согласно распространенности воспалительного процесса в брюшной полости можно выделить следующие типы:
1. Локализованный (местный) перитонит (охватывает не более двух из девяти анатомических областей в брюшной полости).
2. Обширный перитонит (охватывает три или более анатомические области живота):
В зависимости от характера выпота: сывороточный, сывороточно-фибринозный и гнойный перитонит.
Диагностика.
Диагноз перитонита должен быть поставлен на основании первичного физикального обследования.
В процессе обследования пациента в приемном отделении следует определить возможные причины перитонита на основе клинико-инструментального обследования.
В отделении экстренной помощи проводятся следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи. Также определяется группа крови и резус-фактор. Проводятся такие процедуры, как ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у пациентов, которые находятся в горизонтальном положении, проводится латеропозиционная рентгенография). Для оценки состояния брюшной полости, наличия газа и жидкости, дилатации кишечных петель и перистальтики проводится УЗИ брюшной полости. По показаниям могут проводиться консультации с терапевтами.
При лечении перитонита применяется оперативная тактика. При установлении диагноза пациент должен быть немедленно подвергнут оперативному вмешательству в течение часа.
Для пациентов, у которых выражены признаки интоксикации, синдромные нарушения и тяжелые сопутствующие заболевания, рекомендуется проведение кратковременной (длительностью 1,5-2 часа) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме подготовки пациента к хирургическому вмешательству решается вместе хирургом и анестезиологом.
Любое оперативное вмешательство при перитоните должно выполняться в условиях эндотрахеального наркоза.
Выбор доступа:
— при клинической картине локализованного перитонита,
— для проведения дифференциального диагноза (острый панкреатит, мезентериальный тромбоз),
— при предварительно установленных диагнозах аппендицита, холецистита и перфоративной язвы.
— при клинической картине обширного перитонита,
— При обнаружении лапароскопической находки, когда невозможно выполнить операцию с использованием лапароскопического доступа, необходимо перейти к выполнению срединной лапаротомии.
Хирургическая тактика.
Необходимые этапы оперативного вмешательства при перитоните включают:
- Взять материал для микробиологического исследования;
- Провести полную и систематическую ревизию брюшной полости;
- Удалить экссудат;
- Устранить источник перитонита;
- Очистить брюшную полость;
- Провести назо-интестинальную интубацию — при необходимости;
- Установить дренаж в брюшную полость;
- Создать лапаростому для последующей программной санации — по показаниям.
Радикальное удаление источника перитонита включает:
— Удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия);
— герметичное закрытие отверстий и свежих проникающих ранений полостных органов;
— удаление части органа (при язве, опухоли, травме или нарушении кровообращения мезентерии); — создание колостомы (илеостомы) для исключения пораженных участков толстой кишки из процесса пищеварения.
В случае отсутствия возможности радикального устранения источника инфекции возможно его ограничение (создание преград в брюшной полости с помощью тампонов), экстрабрюшинизация органа.
Создание межкишечных соединений на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните не рекомендуется. В таких случаях целесообразно выполнение кишечных стом, включая, при необходимости, тощую кишку.
Допустимо проводить операцию по наложению кишечного шва и формированию межкишечных анастомозов на незавоспаленных участках кишки при локализованных формах гнойного перитонита. Межкишечный анастомоз должен быть выполнен по принципу «бок в бок» и иметь больший диаметр, чем кишка. В случае операции на ободочной и прямой кишках рекомендуется дополнить ее формированием временной разгрузочной колостомы.
При правосторонней гемиколэктомии решение о проведении первичного илеотрансверзоанастомоза или формировании илеостомы принимается индивидуально, исходя из состояния стенки подвздошной кишки.
При резекции левой половины толстой кишки рекомендуется создавать одноствольную колостому.
При выраженном парезе и расширении петель кишечника более 4-5 см рекомендуется осуществление декомпрессии пищеварительной трубки путем введения в носоглотку специального двухканального (не присасывающегося) силиконового зонда, который проникает на всем протяжении тонкой кишки. Вместе с этим зондом устанавливается зонд для отведения содержимого желудка через носоглотку.
Необходимо осуществлять промывание брюшной полости до полной очистки растворами натрия хлорида 0,9%, раствором натрия гипохлорита или водным раствором хлоргексидина (0,05%).
Дренирование брюшной полости осуществляется путем введения дренажных трубок через специальные отверстия (через контрапертуры). Желательно использовать двухканальные силиконовые дренажи или дренажи типа «галльский крест», которые размещаются наиболее эффективно в областях предполагаемого скопления экссудата (прираспространенном перитоните – в поддиафрагмальные и подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз).
Введение тампонов в брюшную полость допустимо лишь в случае, когда невозможно радикально устранить источник перитонита и в целях остановки кровотечения.
Возможные варианты завершения операции:
1. Оперативное вмешательство с полным удалением источника перитонита может завершиться дренированием и плотным закрытием брюшной полости. При возникновении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции, проводится повторное вскрытие брюшной полости по необходимости.
2. Оперативное вмешательство завершается формированием лапаростомы с последующим проведением программных санаций в следующих случаях:
— Распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
— Признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
— Тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок.
· Основное заболевание (его осложнение), которое невозможно одновременно устранить или локализовать источник перитонита;
· Сопутствующее заболевание или состояние, препятствующее выполнению достаточного объема операции;
· Синдром интраабдоминальной гипертензии;
· Состояние лапаротомной раны (гнойно-некротический процесс), не позволяющее закрыть брюшную полость.
Показания для повторной лапаротомии «по требованию»:
· Прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);
· Осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);
· возникновение или ухудшение конкурирующего заболевания в послеоперационном периоде, требующего проведение хирургического вмешательства (кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрушительный панкреатит, прободение острых или стрессовых язв, острая нарушение кровообращения в кишечнике);
· осложнения, связанные с нарушением хирургической техники и манипуляций (повреждение, вызванное врачебными ошибками, непроходимость желудочно-кишечного анастамоза, непроходимость мочевого или кровеносного сосуда вследствие соскальзывания лигатуры, клипс, наличие чужеродных тел в брюшной полости).
Повторная вскрытие брюшной полости «по плану» или поэтапная очистка брюшной полости выполняется через 24-48 часов после первоначальной операции. Этапная очистка включает удаление временных швов с раны, осмотр брюшной полости, удаление экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие раны. При формировании лапаростомы и проведении поэтапной очистки рекомендуется:
— изоляция органов брюшной полости от стенки брюшной полости и раны с помощью полиэтиленовой пленки;
— сшивание краев раны отдельными редкими швами с оставлением расстояния между краями раны в 5 – 10 см; после каждой очистки швы следует накладывать в новых местах;
— после завершения поэтапного лечения края раны следует ушивать по слоям: чередование узлового и 8-образного швов апоневроза + редкие швы на кожу в соответствии с методом Донати.
Критерии прекращения режима программируемых санаций:
— гарантированное устранение или локализация источника перитонита;
— отсутствие неудаляемых очагов некроза и гнойных очагов;
— наличие прозрачного серозного экссудата;
— наличие перистальтики тонкой кишки;
— отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, что исключает возможность одномоментной хирургической коррекции.
Проведение антибактериальной терапии должно начинаться сразу после установления диагноза перитонита. Первая доза антибактериального препарата вводится перед оперативным вмешательством. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется «эмпирическое» назначение антибиотиков, действующих против грамотрицательных бактерий в сочетании с анаэробными микроорганизмами.
— Цефалоспорины (цефоперазон 4 г/сутки) в сочетании с аминогликозидами (тобрамицин, сизомицин, амикацин 150 мг — 2 г/сутки) и метронидазолом (1500 мг/сутки);
— Офлоксацины (ципрофлоксацин 800 мг/сут) в сочетании с метронидазолом (1500 мг/сутки);
— Карбапенемы (меропенем 3-6 г/сутки) как монотерапия.
После получения результатов микробиологических исследований необходимо корректировать антибиотикотерапию в соответствии с чувствительностью микрофлоры.
Проводится патогенетическая синдромная терапия.
1. Извлечение и переливание жидкости и электролитов проводится с целью устранения нехватки жидкости и электролитов, иборьбы гематокрита с учетом параметров гомеостаза, гемодинамики и скорости диуреза в режиме умеренной гемодилюции (гематокрит 27-32%), при необходимости — усиленной диуреза. Суточный объем инфузии составляет 3000-3500 мл/сутки при скорости диуреза 80-100 мл/час. При восполненном объеме циркулирующей крови без гипопротеинемии и сниженной скорости диуреза производится стимуляция фуросемидом в дозе 2 мг/кг/сутки. Коррекция анемии осуществляется препаратами крови при уровне гемоглобина ниже 100 г/л.
2. Коррекция нарушений обмена веществ:
— нормализация метаболизма белков и углеводов;
— использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с одновременным введением соответствующего количества инсулина), калия, коферментов (витаминов);
— применение препаратов антигистаминного действия;
— внедрение протеазных ингибиторов.
3. Регулирование агрегатного состояния крови и предотвращение ДВС-синдрома:
— улучшение реологии крови с помощью гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сут, курантил 6-8 мл/сут, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сут);
— гепаринотерапия (наиболее рационально постоянное введение гепарина 20000-30000 ед./сут под контролем АЧТВ и тромбинового времени);
— кровяные препараты, содержащие факторы свертывания и фибринолиза;
— профилактика цитотоксического эффекта, мембраностабилизирующий эффект — даларгин (0,6-0,8 мг/сут), дексазон 16-32 мг/сут.
4. Регулирование иммунологического статуса:
— пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;
— применение препаратов, которые повышают активность иммунной системы (т-активин, тималин, миелопид) и препаратов, которые корректируют неспецифический иммунитет (дибазол, аскорбиновая кислота);
— облучение крови ультрафиолетовым и лазерным излучением.
5. Поддержание постоянного низкого давления в тонком кишечнике (10-20 мм. вод. ст.) с проведением промывания кишечника электролитными растворами (СЭР — солевым электролитным раствором) объемом 1000-1500 мл в сутки.
6. Коррекция работы сердечно-сосудистой системы:
7. Лечение дыхательной системы, профилактика осложнений в легких и бронхах:
8. Активные методы очистки от токсинов следует применять при умеренной и тяжелой степени нарушения обмена веществ в организме:
— самым эффективным методом выполнения считается проведение плазмафереза после стабилизации работы сердца (нужно забрать 500-1000 мл плазмы и заменить ее донорской плазмой и альбумином в достаточном количестве).
— При выраженной нефропатии рекомендуется проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;
— Применение УФО крови (объем облученной крови составляет 300-500 мл).
9. В послеоперационном периоде обезболивание осуществляется:
— Перидуральной анальгезией с применением растворов анестетиков и наркотических анальгетиков;
— Традиционным обезболиванием с использованием наркотических и ненаркотических анальгетиков.
10. Коррекция энергетического потенциала проводится путем:
— Регулирования кислородного и углеводного обменов (обеспечение нормальной функции дыхания, улучшение микроциркуляции, устранение инсулиновой резистентности);
— Парентерального питания с общим энергоресурсом 2500 ккал;
— Энтерального зондового питания с 2-3 дня послеоперационного периода.
Дополнительная полезная информация доступна на нашем Телеграм-канале.
МКБ-10
Перитонит — это воспалительное заболевание брюшной полости. Нарушение целостности перитонея, оболочки, покрывающей органы брюшной полости, приводит к заражению этой полости бактериями, что вызывает воспаление. Перитонит является серьезным и опасным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи.
В основе развития перитонита лежит воспаление, которое может возникнуть вследствие инфекций, травмы, язвы желудка или кишечника, проникновения инородного тела в брюшную полость или осложнений после хирургического вмешательства. Возможными симптомами перитонита являются интенсивная боль в животе, рвота, лихорадка, снижение аппетита и общая слабость. В случае подозрения на перитонит необходимо немедленно обратиться за помощью к врачу. Для диагностики и лечения могут потребоваться различные исследования, включая анализ крови и мочи, УЗИ, рентген и компьютерную томографию. Лечение перитонита может включать антибиотики, хирургическое вмешательство для удаления источника инфекции и восстановления целостности брюшной полости, а также поддерживающую терапию для облегчения симптомов и улучшения общего состояния пациента.
Перитонит: причины, классификация, симптомы, диагностика, лечение, прогноз и профилактика, цены на лечение
- Этиология перитонита
- Разновидности
- Клиническая картина перитонита
- Методы диагностики
- Терапия перитонита
- Прогноз и меры профилактики
- Стоимость медицинских услуг
Информация по общим продуктам
Перитонит – серьезная осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов в брюшной полости, при этом проявляющаяся яркими локальными и общими симптомами, прогрессированием множественной органной недостаточности. Смертность от перитонита в гастроэнтерологии составляет 20-30%, а при самых тяжелых формах достигает 40-50%.
Перитонеум (брюшина) состоит из двух чередующихся друг с другом субсерозных покровов — внутреннего (висцерального) и наружного (париетального), которые покрывают внутренние органы и стенки брюшной полости. Перитонеум является проницаемой, активно функционирующей мембраной, выполняющей множество значимых функций: поглощение (всасывание экссудата, продуктов лизиса, бактерий, некротических тканей), выделение экссудата (образование серозной жидкости), защита (механическая и антимикробная защита органов брюшной полости) и другие. Важнейшей защитной функцией перитонеума является его способность контролировать воспалительные процессы в брюшной полости благодаря образованию фиброзных спаек и рубцов, а также клеточным и гуморальным механизмам.
Перитонит — это воспалительное заболевание брюшной полости, которое требует немедленной хирургической интервенции для устранения причины. Вместе с тем, проводится интенсивная терапия, включающая инфузии изотонического раствора хлорида натрия, растворов глюкозы, плазмы и кровезаменителей, а также назначение сердечных препаратов и антибиотиков. В послеоперационном периоде устанавливается постоянная аспирация содержимого желудка. Для стимуляции перистальтики подкожно вводят препараты прозерин и физостигмин, а Внутривенно вводят 10-20 мл гипертонического раствора хлорида натрия.
• Для лечения бактериального перитонита часто применяются высокие дозы антибиотиков внутривенно.
• В случае, когда перитонит возникает вследствие заболевания, вызывающего пробитие кишечного тракта, такого как язва желудка и двенадцатиперстной кишки или прорыв аппендикса, часто требуется операция.
• Чтобы предотвратить обезвоживание и обеспечить покой кишечнику, обычно требуется внутривенное введение жидкости и пищи.
• Для снижения боли могут использоваться анальгетики.
• Для удаления содержимого временно парализованного кишечника применяется трубка, которая вводится через нос и прикрепляется к всасывающему устройству.
Меры профилактики
• Требуется незамедлительное лечение любых инфекционных заболеваний, повреждений или патологий, связанных с брюшной полостью. • Обратите внимание! Обратитесь к врачу или незамедлительно вызовите «скорую помощь», если у вас возникла сильная боль в области живота, которая продолжается более 10 или 20 минут и сопровождается любыми другими признаками перитонита.
Обновлено: 2019-07-10 00:55:36
- Обнаружены яйца глист в кале
- Функционирование пищеварительной системы человека
- Воздействие бани на пищеварительную систему
- Признаки воспаления слюнной железы
- Симптомы аденовирусной инфекции
- Признаки геморроя
Оптимизация лечения послеоперационного перитонита у пациентов с онкологическим заболеванием IV стадии
Лечение послеоперационного перитонита у пациентов с четвертой стадией онкологического заболевания представляет собой актуальную и важную проблему. У онкологических пациентов без лечения смертность от послеоперационного перитонита почти 100%, а после лечения – 60-90%. Несмотря на применение современных антибиотиков и антисептиков, результаты лечения послеоперационного перитонита, особенно у пациентов с запущенной стадией онкологического заболевания, остаются неутешительными. В настоящее время проводится активный поиск эффективных методов сопроводительной терапии, помимо основного лечения, для улучшения лечения послеоперационного перитонита у онкологических пациентов и ускорения выздоровления в раннем послеоперационном периоде (быстрое восстановление). Мы разработали уникальную сопроводительную терапию хирургического лечения послеоперационного перитонита у пациентов с четвертой стадией онкологического заболевания, которая включает применение адаптогена-иммуномодулятора (экстракт алтайского) в сочетании с нейтральным анолитом (метастабильная смесь пероксидов, образующаяся в процессе электрохимических реакций).
Симптомы перитонита
Случаи заболевания постепенно ухудшаются вместе с его прогрессированием. Особенно принято выделять 3 стадии: реактивную, токсическую и терминальную.
Реактивная стадия (от 1 часа до суток)
На первых порах пациент ощущает боль в правой подреберной области живота. Она ясно сосредоточена в месте воспалительного очага и имеет острый характер. Позже боль становится тупой и уже сложнее определить ее точное местоположение. Пациент испытывает сухость во рту и часто не ест. Он принимает вынужденную позу на спине или на боку, чтобы снизить боль.
Токсическая стадия (4 часа — 78 часов)
В случае развития перитонита возникают реактивные симптомы, такие как тошнота и рвота, которые являются достоверными признаками отравления организма. Сначала больной испытывает только рвотные позывы, затем возникает рефлекторная рвота, при которой выделяется содержимое из желудка. В последующем в рвоте могут обнаруживаться примеси желчи (желчный) и кишечного содержимого (каловый).
Температура тела повышается, пульс учащается, и появляется одышка. Отравление усиливается при наличии кишечной непроходимости, что подтверждается задержкой стула и отсутствием выхода газов.
При попытке сесть или встать пациент ощущает острую боль, что заставляет его вернуться в горизонтальное положение.
Терминальная стадия перитонита наступает после 72 часов.
Пациент испытывает галлюцинации, теряет сознание и испытывает эйфорию. Кишечная непроходимость становится хуже, и острые боли в животе возвращаются. Рвота не облегчает, а только утомляет пациента. Икота и вздутие живота добавляются. Желтуха развивается, и признаки полиорганной недостаточности усиливаются.
Человек с этим заболеванием можно узнать по косвенным симптомам: бледному внешнему виду и страдальческому выражению лица, позе с подогнутыми к животу ногами, холодному поту и поверхностному учащенному дыханию. Больной часто отказывается от пищи.
Хронический перитонит характеризуется следующими симптомами:
- нарушение стула;
- периодические боли в животе;
- потеря аппетита и снижение веса;
- субфебрильная температура (до 37,5 градусов);
- высокая потливость
Запись на консультацию к хирургу
— Оставьте заявку, и мы свяжемся с вами в ближайшее время- Подберем соответствующего медицинского специалиста и удобное время приема- Врач проведет консультацию по вопросам хирургического лечения- Вам будет предоставлен план лечения с указанием сроков и цен- Консультация продлится 30 минут
Я врач-хирург с категорией высшей квалификации. Мои профессиональные навыки и опыт работы составляют 29 лет. Меня зовут Ринат Рифкатович Мударисов.
Симптомы
В то время как острый перитонит проявляется ярко выраженной симптоматикой и требует немедленной медицинской помощи, при хроническом клиническая картина практически всегда слабая, стертая. Симптомы возникают в результате воспалительного процесса в брюшной полости, образования спаек, скопления жидкости и нарушения работы внутренних органов, а также интоксикации в результате попадания в кровь веществ, образующихся в процессе воспаления и гибели тканей.
Основные проявления хронического перитонита:
- неприятные ощущения и боли в области живота, которые периодически усиливаются;
- вздутие, увеличение размеров живота;
- общая слабость, повышенная утомляемость;
- постоянное незначительное повышение температуры тела — обычно до 37,5° C;
- увеличенное потоотделение;
- снижение веса;
- нарушения в работе кишечника и мочевыделительной системы.
Чаще всего пациент не может точно определить момент начала заболевания, так как симптомы проявляются постепенно.
При экссудативной форме хронического перитонита происходит образование асцита — скопление жидкости в полости брюшной полости. В норме такой жидкости быть не должно — на поверхности брюшины присутствует лишь небольшое количество смазки, достаточное для обеспечения свободного скольжения внутренних органов.
Канцероматоз брюшины — довольно распространенное явление при онкологических заболеваниях на поздней стадии. При этом злокачественные клетки распространяются по поверхности брюшины. Они нарушают всасывание жидкости, и у пациента развивается асцит. Также скоплению жидкости в брюшной полости способствуют поражения лимфатических узлов и печени.
В зависимости от причины хронического перитонита, могут быть назначены и другие методы исследования.
Врачи в клинике Медика24 всегда предписывают проведение исследования в объеме, который объективно требуется в конкретной ситуации. Главная цель наших специалистов — оперативно установить точный и достоверный диагноз, а затем мгновенно приступить к лечению в соответствии с современными международными стандартами.
Перитонит брюшной полости при раке это что такое простыми словами
В связи с комплексностью патогенеза и разнообразием нарушений в организме у пациентов с тяжелыми формами перитонита, лечение данного тяжелого заболевания следует проводить в комплексной форме, включающей предоперационную подготовку, своевременное выполнение операции, тщательную санацию брюшной полости и правильное послеоперационное уход.
Особенно важна подготовка пациентов с тяжелой формой разлитого перитонита перед операцией; она должна быть не долгой (не более 2-3 часов), но полной. Основной целью предоперационной подготовки является восстановление нормального кровообращения и дыхания, снижение отравления, коррекция нарушенных обменных процессов. Для снижения отравления и борьбы с недостаточностью внутривенно вводят солевые растворы. При выраженном сосудистом дефиците внутривенно вводят 30-50 мг преднизалона. Большинство современных хирургов предпочитают общую анестезию с использованием миорелаксантов при операциях на пациентах с разлитым перитонитом.
Операционный доступ должен быть достаточно обширным, чтобы иметь возможность провести детальный осмотр брюшной полости и выполнить операцию на больном органе, являющемся источником перитонита. Соответствующим доступом является срединный разрез, который начинают немного выше пупка и при необходимости расширяют вверх или вниз. Если источник перитонита установлен до операции, можно использовать и другие доступы. Например, при перитонитах аппендикулярного происхождения применяют разрез Волковича — Дьяконова, а при острых холециститах — косой разрез в правом подреберье и т.д. Однако при всех возможных формах перитонита, независимо от их происхождения, необходимо завершать операцию (даже если первоначально использовался другой доступ) широкой срединной лапаротомией, которая позволяет более тщательно осушить брюшную полость.
По завершении открытия брюшной полости в случае наличия большого количества гнойного экссудата, его удаляют с помощью электроотсоса. Затем необходимо найти и устранить источник перитонита. Если патологический очаг невозможно удалить, применяют отграничивающие тампоны.
После устранения источника перитонита приступают к последовательному и тщательному туалету брюшной полости, удаляя оставшийся гной. При этом используют электроотсос, марлевые тампоны и тупферы. Все манипуляции должны быть проведены аккуратно и осторожно, так как даже малейшая ошибка при работе с воспаленным кишечником может привести к повреждению серозного покрова.
Применение метода промывания брюшной полости с целью избавления от гноя различными жидкостями (например, изотоническим раствором хлорида натрия с антисептиками, щелочной эмульсией или мыльной пеной по Симоняну) ограничено из-за опасности распространения инфекции. Кроме того, этот метод является достаточно травматичным и не обеспечивает полного удаления гноя.
После осушения брюшной полости от гноя в нее вводится раствор антибиотиков широкого спектра действия в достаточной дозе, чтобы достичь необходимой концентрации этих препаратов в экссудате. Вопрос о необходимости полного зашивания брюшной полости или дренирования решается индивидуально.
Известно, что брюшина эффективно борется с инфекцией, если после удаления источника перитонита брюшная полость закрыта надежно. Введение дренажей в брюшную полость обычно показано только больным с гнойным перитонитом. Мы используем микроирригаторы для введения антибиотиков при локальном перитоните, когда рядом с очагом процесса есть выделения с неприятным запахом гнили. Тампонирование брюшной полости показано при перитоните после вскрытия гнойных образований с плотной пиогенной оболочкой, при гнилостной или анаэробной инфекции, при наличии очагов гнойно-некротического процесса, которые невозможно удалить (некротический панкреатит, некроз брюшины и клетчатки), при невозможности удаления первичного источника перитонита.
Успех операции во многом зависит от правильного послеоперационного лечения пациента. Перечень мероприятий, направленных на компенсацию патофизиологических нарушений, борьбу с инфекцией и интоксикацией, строится с учетом современных представлений о патогенезе перитонита.
Интенсивность и полнота проводимых лечебных мероприятий зависят от степени распространения перитонита. В случае разлитого гнойного перитонита основное внимание должно быть уделено заполнению объемного дефицита жидкости. Для этой цели наиболее рекомендуется использование низкомолекулярных растворов, плазмы, плазмозаменяющих средств, аминокислот и крови.
Для устранения недостатка жидкости также используются введение 5% раствора глюкозы и солевых растворов. Объем переливаемых растворов должен соответствовать объему потерянной жидкости. Необходимое количество жидкости определяется на основе клинической картины и таких показателей, как гематокрит, центральное венозное давление, объем циркулирующей крови и объем выделяемой мочи.
Клиническими признаками гиповолемии являются: возбуждение, учащенное дыхание, холодная влажная кожа, частый нитевидный пульс, существенное снижение объема мочи (менее 25 мл/ч), низкое пульсовое давление, метаболический ацидоз.
Сегодня многие хирурги используют перитонеальный диализ при разлитом перитоните. Этот метод позволяет достичь эффективной концентрации антибиотиков в крови и экссудате, но требует постоянного лабораторного контроля и коррекции. Перитонеальный диализ помогает удалить экссудат, токсины, бактерии и продукты тканевого разложения. В случае локального перитонита, использования тампонов для изолирования источника инфекции, сомнения в надежности швов на дефекте в стенке желудка или кишки, этот метод не рекомендуется.
Необходимо уделить серьезное внимание борьбе с парезом желудочно-кишечного тракта и дыхательной недостаточностью. Заметены положительные результаты применения местной и общей гипотермии, а также гипербарической оксигенации.
До недавнего времени прогноз при распространенном гнойном перитоните был неблагоприятным, процент смертности составлял от 60 до 70%. В настоящее время, благодаря эффективной организации скорой медицинской помощи в нашей стране, ранней госпитализации, комплексному и своевременному лечению и применению современных антибиотиков, процент смертности значительно уменьшился. По данным современных исследователей, он составляет от 6 до 19,5%.
Симптоматика перитонита
Перитонит внешне проявляется учащением сердечных сокращений (тахикардией), снижением артериального давления и повышением температуры. Также наблюдаются метеоризм, тошнота, бледность и сухость кожи. При острой боли возможны судороги и потеря сознания.
При прогрессировании перитонита появляется острая боль в области живота. Перистальтика кишечника, которая обычно способствует перемещению пищи по нему, отсутствует. Боль может усиливаться при изменении положения тела или его тряске.
Сначала больные ощущения сконцентрированы в определенной области живота, затем они могут стать менее четкими. В случае запущенных стадий перитонита, боль может полностью пройти. Это очень плохо, так как свидетельствует о некрозе тканей.
Лечение перитонита
Перитонит является одним из самых опасных и мучительных заболеваний. Поэтому, когда появляются признаки перитонита, необходимо обратиться к хирургу безотлагательно. Нельзя затягивать с этим. Если диагностирован перитонит, пациента сразу же направляют в больницу для хирургического вмешательства.
Во время основной стадии процесса хирургической операции, в зависимости от ситуации, врачи проводят закрытие поврежденных органов или удаление аппендикса у пациента. После этого производится удаление биологических жидкостей (патогенных микроорганизмов) из брюшной полости. Для этого используется метод дренирования, при котором специальные трубки создают условия для стока жидкости из организма. С помощью дренирования осуществляется промывание внутренней полости брюшной полости антисептическими растворами.
