Важность раннего распознавания критических состояний в неврологии

Критические состояния в неврологии представляют собой острые и угрожающие жизни патологии, требующие немедленного вмешательства специалистов. Они могут включать в себя инсульт, травму головного мозга, эпилептические припадки, миастенический криз, гипоксические и гипергликемические состояния.

В следующих разделах статьи будут рассмотрены основные принципы диагностики и лечения критических состояний в неврологии, а также последние медицинские достижения в этой области. Вы узнаете, какие методы помогают в диагностике подобных состояний, какие лекарства и процедуры применяются для стабилизации пациента и восстановления его здоровья. Подробно будет рассмотрен каждый вид критического состояния и его особенности в диагностике и лечении.

Критические состояния в неврологии

Ситуации, требующие немедленного вмешательства в неврологии, представляют собой особую группу состояний пациента, в которую попадают все острые патологии, зачастую сопровождающиеся нарушением сознания. Следует отметить, что такие неотложные случаи требуют, в первую очередь, срочной диагностики и, во-вторых, незамедлительного лечения.

Эксперты в области медицины заметили, что состояния срочного или критического характера в неврологии имеют ряд особенностей, которые отличают их от других осложнений, не связанных с нервной системой. Например, патологии, вызванные повреждениями головного мозга пациента, характеризуются быстрыми изменениями сознания, нарушениями гомеостаза, изменениями работы важных органов и функций, таких как кровообращение и дыхание, а также нарушениями координации, чувствительности, моторики и др.

На практике врачей-неврологов часто сталкиваются с критическими состояниями, вызванными повреждениями спинного мозга, которые обычно сопровождаются резкими изменениями в чувствительности, нарушениями движений и другими симптомами. Главным образом движения становятся затруднительными в нижних конечностях, но также могут быть ограничены в верхней части тела. Кроме того, такие состояния могут привести к нарушению функций в органах малого таза. Следует отметить, что эти критические состояния проявляются быстрым и часто одновременным нарушением нескольких важных функций в организме пациента. Важно учитывать, что поражения могут быть локальными, если критические состояния вызваны повреждениями в области не головного мозга.

Классификация неотложных состояний

• Патологии, вызванные инсультом;
• Тяжелые травмы головного мозга;
• Глубокие комы;
• Ишемические кризы;
• Повреждения спинного мозга;
• Инфаркты мозга;
• Ишемия мозга;
• Внутричерепные кровоизлияния;
• И многое другое.

Медики отмечают, что диагностика критических состояний может быть затруднительна, особенно в период до госпитализации пациента. Это связано с тем, что клиническая картина при таких состояниях весьма своеобразна, а определение первопричины в каждом конкретном случае может стать сложной задачей. При этом и сроки, и продолжительность, неотложного состояния напрямую зависят от причины, вызвавшей его. Симптоматика также может проявляться не сразу, а постепенно, что может усложнить диагностику.

1. Данный клинический протокол устанавливает основные требования к организации предоставления экстренной и неотложной медицинской помощи детям.

2. Требования данного клинического протокола обязательны для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в соответствии с законодательством о здравоохранении.

3. В данном клиническом протоколе используются основные термины и их определения, установленные законодательством Республики Беларусь о здравоохранении, об обращении лекарственных средств и о правах ребенка. Кроме того, приводятся следующие термины и их определения:

Анафилаксия — это острая тяжелая жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности, характеризующаяся быстрым началом с поражением кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, возникновением гемодинамических и дыхательных нарушений. В некоторых случаях может развиться анафилаксия с поражением кожи, слизистых оболочек или желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и (или) дыхательных нарушений;

Анафилактический шок представляет собой острое нарушение кровообращения, вызванное анафилактической реакцией и проявляющееся снижением давления и гипоксией важных органов. Гипотензия определяется как уменьшение систолического давления ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня;

Аритмии — это различные нарушения автоматизма, возбудимости и проводимости сердечной мышцы, приводящие к нарушению нормального ритма сердечных сокращений;

Бронхиальная астма — это хроническое заболевание дыхательных путей, основанные на хроническом воспалении и гиперреактивности бронхов, проявляющееся повторными эпизодами обструкции дыхательных путей, которая может быть обратима спонтанно или под воздействием лечения. Симптомы включают одышку, свистящие хрипы в легких, кашель, ощущение стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром;

Патологический вариант лихорадки — гипертермический синдром, при котором температура тела быстро повышается до высоких показателей (39,0–39,5 °C и выше). Это сопровождается нарушением микроциркуляции, метаболическими нарушениями и прогрессирующей дисфункцией жизненно важных органов и систем;

Гипертонический криз — внезапное повышение АД (систолическое и/или диастолическое) выше 95–99-го перцентиля для конкретного пациента детского возраста, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и/или нейровегетативных реакций, которое требует немедленного снижения (не обязательно до нормальных значений);

Повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара, химических веществ или продуктов горения (дыма) — это ингаляционная травма;

Кардиогенный шок — это состояние, при котором сердечный выброс уменьшается, что приводит к нарушению кровообращения, микроциркуляции, гемостаза и жизненно важных функций организма;

Коллапс — это острая угроза жизни из-за резкого снижения сосудистого тонуса, уменьшения объема циркулирующей крови, признаков гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма;

Крапивница представляет собой аллергическое заболевание, которое проявляется появлением волдырей, ангионевротическим отеком или их одновременным сочетанием. Волдыри при крапивнице характеризуются наличием отека различного размера в центре, который почти всегда окружен покраснением, сопровождается зудом (иногда — ощущением жжения) и исчезает в период от 30 минут до 24 часов. Ангионевротический отек при крапивнице характеризуется внезапным появлением выраженного красного или нормального цвета отека в глубоких слоях кожи и подкожной клетчатки или слизистых оболочек, иногда сопровождающегося болезненностью (редко — зудом) и разрешающегося медленнее, чем волдыри (возможно до 72 часов).

Лихорадка — это патологическое повышение температуры тела, которое является неспецифической защитно-приспособительной реакцией человека и контролируется и опосредуется центральной нервной системой;

Медицинская сортировка — это процесс определения приоритета оказания медицинской помощи пациентам в зависимости от тяжести их состояния. Оценка состояния пациентов при их поступлении в организацию здравоохранения проводится для определения очередности оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. Принципы сортировки по жизненным показаниям, утвержденные ВОЗ (известные также как ЕТАТ — экстренная оценка для сортировки и лечения), являются действующими везде, в то время как критерии для определения приоритетных случаев зависят от местной эпидемиологической ситуации или оказываемых медицинских услуг и медицинских вмешательств;

Миастения — это аутоиммунное заболевание, которое проявляется нарушением передачи сигналов от нервов к скелетным мышцам, что приводит к слабости и чрезмерной утомляемости мышц;

Обморок (синкопа) — это внезапная потеря сознания на короткое время, с потерей мышечного тонуса, вызванная временными нарушениями кровообращения в мозге;

Ожоговая травма — это комплекс патологических изменений в организме, возникающий в ответ на воздействие теплового, химического, электрического или радиационного воздействия;

Острая сердечная недостаточность — это внезапное снижение эффективности сокращения сердца, приводящее к нарушениям кровообращения в сердце и легких, а также перегрузке сердца;

Внезапное нарушение функции сосудов, связанное с неправильным соотношением между объемом кровеносного русла и общим кровеносным сопротивлением — это острая сосудистая недостаточность;

Острые инфекции кишечника — это группа инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся учащением актов дефекации и возникновением рвоты при некоторых нозологических формах заболеваний;

Ларинготрахеит, сопровождающийся развитием острой ДН, инспираторным стридором, лающим кашлем и осиплостью голоса, может иметь вирусную или вирусно-бактериальную этиологию. У детей до 3-х лет отличительной чертой ложного крупа является лающий кашель, а у пациентов старше 3-х лет — осиплость голоса. Эти симптомы вызваны отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, рефлекторным спазмом мышц гортани, трахеи и бронхов, а также гиперсекрецией слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Обычно острый стенозирующий ларинготрахеит является легким и временным заболеванием, однако в редких случаях может привести к значительной обструкции воздушных путей и даже смерти.

Отек легких (кардиогенный) — это критическое состояние, вызванное нарастающей недостаточностью левого желудочка, что приводит к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких;

Отморожение — повреждение тканей при воздействии низких температур, преимущественно атмосферного воздуха. Основой патогенеза является продолжительный сосудистый спазм, после чего возникают тромбозы, что приводит к развитию трофических и некротических нарушений в тканях. Более всего страдают дистальные участки конечностей, а также уши и нос;

Интоксикация извне, или отравление, является патологическим состоянием, которое возникает при воздействии яда на организм человека. У детей чаще возникают острые случайные отравления, а также преднамеренные отравления с целью суицида, алкогольного или наркотического опьянения, а также умышленные отравления с целью лишить себя способности действовать. Острое отравление – это ситуация, которая требует быстрой оценки и немедленной медицинской помощи. Среди отравлений у детей наиболее распространены отравления лекарственными средствами;

Пароксизмальная тахикардия — это внезапное учащение сердечного ритма (свыше 200 ударов в минуту у детей до 1 года, свыше 180 ударов в минуту у детей от 1 года до 6 лет, свыше 160 ударов в минуту у детей старше 6 лет), который длится от нескольких минут до нескольких часов, начинается и заканчивается внезапно, и имеет специфические признаки на ЭКГ;

Политравма — это совокупность двух и более повреждений, одно из которых или их комбинация представляет непосредственную опасность для жизни пациента и является непосредственной причиной травматического заболевания; основные причины смерти пациентов с политравмой: гипоксия, гиповолемия, гипотермия, ацидоз;

Начало проявления бронхиальной астмы — это внезапное или постепенное ухудшение состояния, вызванное блокировкой дыхательных путей. Это проявляется одышкой, кашлем, свистящими звуками в груди или любой комбинацией этих симптомов, и может возникнуть у пациентов с уже установленным диагнозом бронхиальной астмы или быть первым ее проявлением;

Эпилептические припадки — это внезапные неконтролируемые изменения электрической активности в головном мозге, которые проявляются в повторяющихся непроизвольных сокращениях скелетных мышц, часто с потерей сознания;

Травма головно-мозговая — это повреждение мягких тканей головы, черепа и головного мозга различной степени тяжести, в результате чего травма является единственным причинным фактором;

Электрическая травма — это повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения.

4. В этом клиническом протоколе представлены основные схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов.

Лекарственные препараты представлены по их международным непатентованным названиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием способа применения; лекарственных форм и дозировок, схемы дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

5. Лекарственные препараты и медицинские изделия назначаются и применяются в соответствии с данным клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов и медицинских изделий.

6. Лекарственные препараты применяются в соответствии с медицинскими показаниями и инструкциями по их применению. Можно использовать лекарственные препараты по другим показаниям или в другой дозировке, не указанной в инструкции (off-label), при условии дополнительного обоснования и указания особых условий применения.

7. В интересах пациента при наличии медицинских показаний (в том числе индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) объем диагностики и лечения может быть расширен с применением других методов, не предусмотренных данным клиническим протоколом, по решению врачебного консилиума.

Критические состояния в неврологии

Проблема лечения острых неврологических синдромов и заболеваний приобретает все большую медико-социальную значимость, так как наблюдается тенденция к их увеличению. Неотложные состояния, вызванные поражениями нервной системы, встречаются у 3 – 10 % от общего числа госпитализированных больных. Оказание высококвалифицированной экстренной помощи этой категории пациентов требует высокого уровня информированности врачей общей практики.

Неотложное состояние представляет собой стадию заболевания, в течение которой нарастают или стойко сохраняются выраженные нарушения витальных функций и жизненно опасные неврологические расстройства. Продолжительность неотложного состояния варьируется в зависимости от причины заболевания и индивидуальных особенностей его течения.

Когда оказывается неотложная помощь и определяется необходимое лечение, врач должен определить причину заболевания, выявить характер патологического процесса, установить местоположение очага и оценить степень нарушения функций. Острый период нервных заболеваний не всегда проходит типично, часто симптоматика различных заболеваний поначалу похожа по своим признакам. У многих пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, отсутствует информация о их медицинской истории. Иногда из-за тяжелого состояния пациента невозможно провести дополнительные исследования, особенно если есть угроза для его жизни. Главная особенность острых неврологических заболеваний заключается в быстром нарушении функции не только нервной системы, но и других органов и систем.

Данный учебник не охватывает все без исключения аспекты неотложной неврологии. В нем представлены клинические проявления, вопросы диагностики, лечения, наиболее значимых неврологических синдромов и заболеваний, которые встречаются в повседневной практике врачей любой специализации. Учебник не является заменой более детальным монографиям по затронутым проблемам.

Интенсивная терапия неврологических заболеваний

В последние десятилетия все больше и больше врачей в различных медицинских областях, включая неврологию, начинают использовать методы реанимации и интенсивной терапии. Реаниматология и нейрореаниматология — это новые подходы к лечению больных и специфическое медицинское мышление (Рябов Г.А., 1994), которые подчеркивают важность быстрой диагностики и лечения (Пирадов М.А., 2000). Теперь недостаточно просто определять болезнь и лечить её, так как важным становится комплекс синдромов нарушенного гомеостаза, требующий немедленной и максимально эффективной коррекции (Васильков Н.С., 2000).

Исследования фокусируются на методах эффективного базисного и дифференцированного лечения тяжелых неврологических заболеваний, таких как инсульт, эпилептический статус, восходящие энцефалополинейропатии, черепно-мозговая травма. Они представляют собой критические состояния, которые определяются клиническими синдромами и влияют на тяжесть болезни, ее прогноз и степень инвалидизации. Эти синдромы связаны с гипоксическими нарушениями системы и мозга, такими как синдромы респираторной и гемодинамической гипоксии, а также гипоксии малого сердечного выброса.

Из-за выраженных нарушений микроциркуляции, которые происходят на уровне как системы, так и внутри черепной, у пациентов с серьезными неврологическими заболеваниями часто возникают синдромы гипоксии периферического шунтирования и, прежде всего, капиллярно-клеточная гипоксия. Прогрессирование гипоксии, которая вызывает нарушения функционирования эндотелиальной системы и вторичную блокаду микроциркуляции, может лежать в основе инсультов, вызванных гемореологической микроокклюзией, а также ДВС-синдрома, характерного для пациентов с серьезными неврологическими заболеваниями любого происхождения

Следует отметить, что у пациентов с тяжелым течением ишемического или геморрагического инсульта в 45% случаев присутствуют гипоксические синдромы. Прогрессирование неврологической патологии во время инсульта или других состояний, сопровождающихся углублением нарушений микроциркуляции и дыхания, таких как бронхообструктивный синдром, может вызвать резкое ухудшение очаговых неврологических дефицитов. Гемодинамический ишемический инсульт, вторичные ишемии при геморрагических инсультах, травмы или эпистатус связаны с нарушением гемодинамики, включая сердечную и сосудистую недостаточность, и волемические нарушения.

У пациентов с интрацеребральной патологией неадекватные программы инфузионной коррекции, применение неосмотических диуретиков, особенно при нарушениях сознания, стволовой симптоматике и проблемах с глотанием, могут привести к усугублению гиповолемических синдромов и нарушений водно-электролитного баланса. В неврологических отделениях для терапии чаще используются только солевые растворы, а мониторинг осмотических и кислотно-основных свойств крови часто не проводится. Синдромы нарушения моторной функции кишечника и системной воспалительной реакции возникают у больных с неврологическими проблемами из-за функционально-морфологических расстройств в надсегментарных вегетативных образованиях. Нарушения сознания у пациентов с тяжелой неврологической патологией вызваны церебральными расстройствами на фоне системных нарушений гомеостаза. Таким образом, любая тяжелая неврологическая патология может рассматриваться как вид критического состояния, так как она приводит не только к множественным клиническим синдромам нарушения витальных функций, но и может определять течение и исходы болезни.

В случае возможности контроля системного и церебрального гомеостаза и эффективного раннего вмешательства при системных нарушениях, госпитализация тяжелых неврологических пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии имеет медицинское и экономическое обоснование, с последующим проведением дифференцированной терапии.

В неотложных случаях одним из основных симптомов является нарушение сознания.

Патология может вызвать нарушение сознания тремя различными механизмами.

1. Повреждение коры головного мозга, которое приводит к нарушению сознания, называемое вегетативным состоянием, происходит из-за диффузной гипоксии мозга, несмотря на сохранность механизмов активации.

2. Нарушение функций ВАРС, вызывающее развитие беспробудного патологического сна, происходит из-за поражения ствола мозга. Это поражение может быть примитивным (в случае инсульта) или вторичным (в случае смещений внутричерепных структур, таких как височно-тенториальное или мозжечковое вклинение).

3. Сочетание поражения ствола и коры головного мозга может возникнуть при отравлениях и метаболических энцефалопатиях.

Уровень нарушений сознания может меняться от легкой путаницы до полной ареактивности. Отчетливых переходов между этими состояниями не существует. На практике степень нарушения сознания определяется по реакции пациента на раздражители. Термины, обозначающие уровни нарушения сознания (например, заторможенность, сомноленция или оглушенность), часто толкуются по-разному, поэтому в медицинской истории лучше подробно описать реакции пациента.

Делирий характеризуется сочетанием оглушенности, активизации симпатической нервной системы (связанной с учащенным сердцебиением, повышенным потоотделением, дрожью, расширением зрачков и повышением артериального давления) и галлюцинаций или бреда. Оглушенность как правило проявляется при метаболических энцефалопатиях и легкой интоксикации седативными средствами; делирий же обычно вызван расстройствами, сопровождающимися увеличением содержания катехоламинов в крови, такими, как интоксикация психостимуляторами (амфетаминами), высокая температура, прекращение приема седативных средств (бензодиазепинов, барбитуратов) или алкогольный абстинентный синдром.

Патологическая сонливость. Пациент постоянно находится в состоянии сна или полузабвения, однако его достаточно легко разбудить, после чего он способен отвечать на вопросы и выполнять инструкции.

Пациент в состоянии глубокой комы. На фоне болевых раздражений нет полноценного пробуждения. Реакция на устные инструкции отсутствует или слабая, нет возможности получить ответные слова или звуки. Однако можно наблюдать целенаправленные защитные движения.

Кома II степени (поверхностная кома). Болевое раздражение вызывает непоследовательные и хаотические движения. Пробудить пациента не удается. Реакция роговичного аппарата сохранена. Нет нарушений витальных функций организма.

Возможно появление тахи- или брадикардии, тахипноэ (дыхание 12-24 в минуту). Частота дыхания более 30 в минуту — неблагоприятный прогностический признак. Мышечный тонус находится в норме, сухожильные рефлексы либо нормальные, либо усиленные.

Кома II (глубокая кома). При этом состоянии сохраняется реакция на болевые раздражения. Роговичный рефлекс снижен. Наблюдается анизокория и двусторонний рефлекс Бехтерева. Мышечный тонус либо снижен, либо наблюдается децеребрационная ригидность.

Кома III (запредельная). Характеризуется отсутствием реакции на раздражения, слабостью мышц, паралитическим мидриазом, сухой роговицей и отсутствием роговичных рефлексов. Нарушены важные функции организма, самостоятельное дыхание отсутствует.

При выходе из коматозного состояния могут наблюдаться один из трех синдромов:

1) Апаллический синдром. В этом случае работают подкорковые ядра. Дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность нормализуются, происходит реакция на болевые раздражители. Однако отсутствуют спонтанные движения. Пациент не реагирует на команды.

Слабость в мышцах может привести к длительным судорогам и усилению тонуса, согласованным с дыхательными движениями.

2) Отсутствие движения и речи при ясном сознании. Пациент воспринимает речь и фиксирует взгляд. Однако отсутствует активность и речь. Тонус мышц близок к нормальному.

Это состояние известно как вегетативное и может длиться продолжительное время.

3) Долгосрочное глухота. Сохраняется заторможенность, вялость и сонливость.

Для оценки уровня сознания используется шкала Глазго. Каждый из трех признаков оценивается по 5-балльной шкале:

Реакция на укол

Сумма баллов варьируется от 3 до 15. 3 – смерть мозга, 4-8 – кома, 9-12 – сопор, 13-14 – оглушение, 15 – ясное сознание.

Лечение срочных состояний в неврологии

1. Восстановление функции дыхания.

Восстановление проходимости дыхательных путей. Удаление зубных протезов, устранение языкового западения, очистка слизи из дыхательных путей, введение воздуховодов. Обезвреживание содержимого желудка через назогастральный зонд.

Назначение интубации: 1) сопор, кома; 2) серьезные нарушения дыхания; 3) учащенное дыхание более 35 вдохов в минуту.

Противопоказанием для трахеальной интубации является повреждение шейного отдела позвоночника.

2. Кардиореанимация.

Могут возникнуть асистолия, острая сердечная недостаточность, отек легких, кардиогенный шок, нарушение ритма сердца, нарушение сердечного ритма, острая сосудистая недостаточность.

При асистолии лечение проводится путем внутрисердечной инъекции адреналина, непрямого и прямого массажа сердца и электрической дефибрилляции.

Для лечения острой сердечной недостаточности применяют внутривенное введение лекарственных препаратов, таких как строфантин, коргликон, дигоксин.

При острой левожелудочковой недостаточности возникает отек легких. В этом случае эффективно применение полусидячего положения, ингаляция кислорода, а Введение сердечных гликозидов, мочегонных средств, нейролептиков в сочетании с наркотическими анальгетиками (таламонал). При высоком артериальном давлении рекомендуется применение ганглиоблокаторов. При снижении артериального давления эффективны глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон).

При правожелудочковой недостаточности эффективно применение эуфиллина.

При кардиогенном шоке возникает инверсия артериального давления и пульса. Артериальное давление может достигать 60 мм рт.ст., а пульс – 120 ударов в минуту. В этом случае необходимо немедленное введение вазопрессоров внутривенно (адреналин, норадреналин, кортикостероидов).

Лечение аритмии желудочковых проводится путем внутривенного введения лидокаина.

В случае острой сосудистой недостаточности Выполняется введение вазопрессоров.

Для лечения отека мозга используются следующие методы:

Поддержание нормальной вентиляции легких и гемодинамики. Пациенту предоставляется чистый кислород, что способствует сокращению артериальных сосудов мозга и уменьшению отека.

Для восстановления нормального венозного оттока из черепной полости больной находится в положении, при котором верхний конец кровати слегка поднимается.

3.Использование диуретиков. В настоящее время для этой цели используются осмодиуретики (20% маннитол, глицерин). Для дегидратации при опухолях головного мозга применяются глюкокортикостероиды (дексаметазон).

При острой внутричерепной гипертензии и отеке мозга необходимо провести хирургическое лечение. В данном случае рекомендуется провести бифронтальную краниотомию, которая спасет жизнь пациенту, но может привести к возникновению тяжелого необратимого неврологического дефекта.

4. Необходимо нормализовать гомеостаз.

Для этого проводится коррекция кислотно-щелочного баланса. Обычно развивается метаболический ацидоз, поэтому вводится 4% раствор бикарбоната натрия в объеме 150-200 мл в сутки.

Для восстановления водно-электролитного баланса используются препараты, содержащие макро- и микроэлементы (такие как дисоль, ацесоль, трисамин, квартасоль, раствор Рингера и другие).

Для профилактики гипоксии назначаются ноотропил, цербролизин, гаммалон, оксибутират натрия.

5. Профилактика экстрацеребральных осложнений.

Для предотвращения гипостатической пневмонии рекомендуется проведение перкуссионного массажа грудной клетки.

Для предотвращения появления пролежней необходимо часто менять положение в постели и устранить складки на простыне.

Для профилактики уроцепсиса необходимо проводить катетеризацию мочевого пузыря и промывание его антисептическими растворами.

Также проводится очищение кишечника.

6. При нарушении сознания теряется возможность самостоятельного питания, поэтому используется внутривенное питание растворами глюкозы с добавлением препаратов калия и витаминов. Также существуют специальные смеси для такого типа питания (липанор, липантил).

7. Симптоматическое лечение проводится для устранения судорожного синдрома. Для этого применяются противоэпилептические средства (реланиум, ГОМК, тиопентал натрия, закись азота).

Также коррекция вегетативных расстройств, таких как артериальная гипертензия и гипертермия, проводится.

Для устранения возбуждения психомоторной активности можно использовать препараты реланиума или нейролептики.

При отеке мозга может происходить смещение стволовых структур мозга, что может вызвать дислокацию.

Существуют два типа вклинения: надколеночное (верхнее) и подколеночное (нижнее).

При верхнем вклинении височная доля может вклиниться в вырезку мозжечка и оказать давление на верхние части ствола. Этот процесс проходит через две фазы:

— Фаза диэнцефалии. Характеризуется головной болью, нервозностью, потерей ориентации в пространстве, жаждой, нарушением сна и причмокиванием губ. Затем возникает потеря сознания, усиление симптомов поражения, судорожные реакции нижних конечностей, расширение зрачков или синдром Горнера, парез взгляда вверх, непроизвольные движения глаз.

Тахикардия, экстрасистолия, повышенное потоотделение. Наличие дыхания Чейн-Стокса.

— В этапе мезенцефальный происходит сжатие среднего мозга, что приводит к расширению зрачка с той стороны, где возник поражение. Реакция на свет теряется, а Возможны птоз и косоглазие.

При сдавлении среднего мозга может развиться гемипарез на стороне, противоположной очагу.

— При усугублении процесса симптомы становятся двусторонними.

При центральном вклинении отек мозга вызывает двустороннее вклинение и симптомы с обеих сторон.

При субтенториальном типе происходит вклинение нижних ножек мозжечка в большое затылочное отверстие. Симптомы включают головную боль в шейно-затылочной области, головокружение, тошноту, расстройства мозжечка, жесткость мышц шеи, нистагм. Фонд глаза показывает застой дисков зрительных нервов. Мышечный тонус снижен.

Дыхание становится редким и поверхностным, и стволовые рефлексы исчезают.

Для диагностики вклинений требуется проведение обзорной рентгенографии. По смещению обызвествленной шишковидной железы можно косвенно оценить наличие вклинения. Проводятся Эхо-ЭГ, КТ, и МРТ. Люмбальная пункция не рекомендуется.

Лечение включает в себя экстренную терапию отека мозга или проведение хирургического лечения.