Агнозия: причины, виды, диагностика и лечение

Агнозия — это нарушение восприятия и распознавания предметов, людей или событий. Причинами этого состояния могут быть травмы головы, инсульты, опухоли или нейродегенеративные заболевания. Существует несколько видов агнозии, таких как визуальная, тактильная, акустическая и прочие, каждая из которых требует специфического подхода к диагностике и лечению.

В данной статье мы рассмотрим основные методы диагностики агнозии, включая нейропсихологические тесты и изображения мозга с помощью МРТ. Также мы расскажем о различных подходах к лечению агнозии, включая реабилитацию, психотерапию и медикаментозное лечение. Узнаете ли вы о методах, приемах и мерах, позволяющих справиться с этим состоянием, читайте дальше.

Агнозия (от греч. a — отсутствие, gnosis — познание) означает потерю способности распознавать знакомые ранее предметы, людей или явления (при нормальном функционировании органов чувств и ясности сознания).

Агнозии наблюдаются при заболеваниях головного мозга, которые сопровождаются поражением вторичных и третичных зон коры, отвечающих за анализ и синтез информации, поступающей от органов чувств (при поражении первичных зон коры нарушается центральная часть анализатора, например, возникает центральная слепота и т.д.).

Среди расстройств, изучаемых в психиатрии, агнозии наиболее ярко проявляются при атрофических заболеваниях головного мозга (например, при болезни Альцгеймера), также они могут наблюдаться при глубокой умственной отсталости (в этом случае способность к восприятию изначально не формируется в процессе развития ребенка) и т.д.

Когда патологический процесс в определенных частях мозга постепенно развивается, выраженность агнозии также усиливается постепенно, включая при атрофических заболеваниях головного мозга.

Разновидности агнозий

Существует несколько десятков различных видов агнозий, которые связаны с различными вариантами поражения коры головного мозга (подробнее варианты агнозий изучаются в курсе неврологии).

1. Зрительная

При зрительной агнозии обычно больной не узнает предметы при их рассмотрении (при сохраненном зрении). В легких случаях такое расстройство может проявляться только при виде сложных незнакомых предметов или стилизованных изображений, а в более тяжелых случаях — при контакте с обыденными предметами (врачи часто проводят экспресс-тест, чтобы проверить способность пациента узнавать предметы, такие как ручка, блокнот, медицинская одежда; при этом важно убедиться, что пациент не только не может назвать предмет, что может происходить при афазии, но и не понимает, для чего он нужен и как с ним обращаться), в тяжелых случаях — пациент не узнает близких людей или себя в зеркале, а в самых тяжелых случаях — вообще не воспринимает предметы перед собой и не фиксирует на них взгляд (как новорожденный ребенок, у которого еще не развились процессы восприятия).

Различные проявления нарушения зрительной агнозии связаны с меньшими повреждениями различных областей коры, участвующих в процессе визуального восприятия на различных этапах.

Специфические типы зрительной агнозии, связанные с обработкой визуальной информации в коре

В зависимости от места повреждения в коре можно выделить несколько групп зрительных агнозий.

А. Поражение «вентрального потока» визуального восприятия (при всех типах сохраняется пространственное восприятие):

Агнозия объектов, агнозия Лиссауэра — нарушение узнавания объектов, агнозия по форме (не может правильно нарисовать), при этом объекты сам видит и правильно локализует (например, берет в руки или обходит при необходимости); наиболее распространенная, «классическая» форма зрительной агнозии, соответствует наиболее обширному поражению вентрального потока (височной коры).

Агнозия, связанная с ассоциациями, означает, что человек не может объяснить, зачем нужен определенный объект, что с ним делают и как его называют, но при этом он может точно его нарисовать.

Категориально-специфическая агнозия подразумевает нарушение узнавания объектов определенной категории (например, инструменты, посуда и т. д.); это является более локальным проявлением поражения височной доли коры мозга.

Синдром Балинта, или симультаноагнозия, вызывает невозможность объединить детали в целостный образ и увидеть более одного объекта при их сочетании. Кроме того, это проявляется в атаксии взора, когда человек теряет из виду объект из-за беспорядочных движений глаз и испытывает трудности с взятием предмета в руки. Этот синдром обусловлен поражением теменно-затылочных отделов коры.

Потеря способности узнавать лица людей, или прозопагнозия, может быть изолированным расстройством узнавания, связанным с поражением латеральной височно-затылочной извилины, обычно правого полушария. Это редкое расстройство, которое может проявляться в различной степени, может быть врожденным или связанным с приобретенным поражением мозга. Иногда это расстройство становится темой художественных произведений, таких как фильм «Лица в толпе», где данная симптоматика точно и художественно изображена.

2. Слуховая

Больной не может понять слова, обращенные к нему, из-за сенсорной афазии или афазии Вернике. Он также не узнает обычные бытовые звуки, такие как скрип двери или звонок.

3. Тактильная (астереогнозис)

Больной не способен распознать предметы на ощупь.

4. Пространственная

Больной путает право и лево, не ориентируется на схемах и картах, начинает теряться в незнакомых местах, затем в привычных местах, и, в крайних случаях, даже в своей собственной квартире не может определить, где находится туалет или кухня. Он теряет представление о высоте, глубине и т.д., что приводит к опасности падений. При односторонних поражениях затылочных областей может развиться односторонняя пространственная агнозия, то есть потеря восприятия одной половины пространства.

Аносогнозия представляет собой отсутствие осознания собственной болезни. Ее природа может быть различной:

• Нарушение восприятия (например, недостаток осознания своего недуга — слепоты, гемиплегии, в основе которого лежит гемисоматоагнозия при поражении правой теменной области коры больших полушарий — синдром Антона-Бабинского).
• Другие нарушения, ведущие к отсутствию критического восприятия своего состояния (снижение интеллекта, изменение настроения, бред, механизмы психологической защиты и др.).

Виды и классификация

• зрительная (визуальная);
• слуховая;
• нарушение обоняния;
• изменение тактильной реакции;
• вкусовая;
• другие специфические виды.

Сотрудники Клинического Института Мозга обладают обширным опытом работы с пациентами, страдающими от агнозии. Важно надлежащим образом определить вид нарушения и начать соответствующее лечение. Более того, первые симптомы заболевания могут указывать на серьезные патологии нервной системы.

Зрительная агнозия

Этот тип агнозии характеризуется нарушением восприятия информации, поступающей в мозг через зрительный анализатор. Симптомы этого состояния могут различаться у разных пациентов в зависимости от типа и места повреждения. Существует несколько специфических видов:

• предметная агнозия (возникает при поражении левой затылочной доли) — пациент видит объекты, но испытывает трудности с их распознаванием;
• прозопагнозия (поражение нижней правой затылочной области) — неспособность распознавать даже знакомые лица;
• цветовая агнозия (повреждение левой затылочной области) — затруднения с идентификацией цветов, оттенков и их связи с определенными объектами;

• Отсутствие возможности определить цвет, форму и размер объектов, а также представить их и описать их, связанное с поражением затылочно-теменной доли — слабость оптических представлений;
• Неспособность сосредоточить внимание на нескольких объектах одновременно из-за поражения затылочной области — симультанная;
• Затруднения с направлением взгляда и фокусировкой на предметах, расположенных в разных направлениях, а также с идентификацией на различных расстояниях из-за поражения затылочно-теменной области — синдром Балинта.

При зрительных агнозиях остальные органы чувств работают нормально, и глазные болезни отсутствуют. Пациенты могут компенсировать зрительные расстройства за счет других анализаторов после прохождения реабилитации в Клиническом Институте Мозга и адаптироваться в повседневной жизни.

Оптические и оптико-пространственные агнозии

У пациентов наблюдается нарушение способности определять расстояние между объектами, а также ориентироваться в пространстве. В этой группе выделяется несколько конкретных форм агнозии:

• агнозия глубины (поражение средней части затылочно-теменной доли) ‒ затруднения с определением расстояния до объектов, особенно тех, которые находятся в передней части поля зрения;
• нарушение стереоскопического зрения (патология в области левого полушария) ‒ невозможность воссоздать трехмерное изображение;
• односторонняя (поражение противоположной теменной области) ‒ одна половина пространства выходит из поля зрения;
• Проблемы с ориентацией в пространстве (височно-затылочная область) – затруднения с поиском знакомых объектов, в том числе адреса дома и предметов в собственном доме.

У людей с оптико-пространственными недугами сохраняется память и внимание. Однако им понадобится помощь в повседневной жизни и выполнении новых задач. Профессиональная реабилитация поможет им справляться с минимальным дискомфортом в повседневной жизни.

Слуховые агнозии

При поражении функций слухового анализатора сохраняется вид агнозий. У пациента могут возникать разные нарушения восприятия информации на слух, включая:

• простая ‒ ухудшение способности определять и опознавать знакомые звуки;
• слухоречевая ‒ нарушение распознавания речи, узнавания простых и знакомых слов;
• тональная ‒ непонимание тембра голоса, эмоциональной окраски и других аспектов.

Все виды слуховой агнозии развиваются при поражении височной доли головного мозга. Если пациент не может распознать речь, у него возникают трудности в повседневной жизни, при этом его память, внимание, функции зрительного и других анализаторов компенсируют нарушения.

Соматоагнозия

Соматоагнозия представляет собой нарушение, при котором пациент неспособен распознать и идентифицировать части своего тела. Это сложные расстройства восприятия, связанные с поражением различных областей правого полушария головного мозга. Существует два основных типа соматоагнозии:

1. Анозогнозия ‒ это состояние, когда пациент отрицает наличие болезни. Это может проявляться в игнорировании паралича конечностей, слепоты, нарушений речи.
2. Аутотопагнозия ‒ нарушение способности распознавать отдельные части тела. Пациент испытывает трудности в указании на руку, ногу или лицо, иногда возникает ощущение изменения размера участков тела. К этой группе относится и соматическая аллостезия, когда у больного возникает ощущение увеличения количества конечностей.

Симптомы соматоагнозии могут проявляться в виде приступов. Например, у некоторых больных они являются предвестниками эпилептического припадка, но при правильном лечении практически не заметны и не мешают обычной жизни. Тем не менее, они могут сохраняться и быть постоянными.

Нарушение осознания пространства и времени

Этот тип нарушения считается самым редким и связан с поражением затылочной доли коры головного мозга. Пациент испытывает затруднения в определении времени, а также скорости движения любых объектов. Отдельно выделяется акинетопсия — нарушение способности идентифицировать движущиеся предметы.

Причины

Агнозия развивается из-за нарушения функций вторичных отделов головного мозга, ответственных за анализ и обобщение информации о внешней и внутренней среде. Различные патологии могут привести к поражению этих зон:

• травмы головного мозга
• нарушение кровообращения в мозге из-за инсульта, стеноза венозных сосудов, атеросклероза
• хроническая ишемия головного мозга
• воспаление мозга различного происхождения
• опухоли головного мозга, как злокачественные, так и доброкачественные
• дегенеративные изменения в центральной нервной системе: болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, лейкоэнцефалит Шильдера

Разновидности

Существуют различные формы агнозии, которые классифицируются в зависимости от области поражения:

• зрительная — возникает при повреждении заднетеменной части коры мозга и проявляется в трудностях или невозможности распознать рассматриваемые объекты и людей;
• слуховая — развивается при повреждении коры верхней височной извилины, приводя к невозможности восприятия речи и звуков;
• сенсорная — нарушение восприятия предметов и собственного тела, вызванное дефектами во вторичных областях теменных долей;
• вкусовая — потеря способности идентифицировать вкусовые качества;
• обонятельная — утрата способности распознавать предметы по запаху;
• топографическая — потеря умения узнавать знакомые места и людей, ориентироваться в пространстве;
• Полное нарушение всех форм восприятия происходит одновременно.

Симптомы агнозии

Признаки агнозии варьируют в зависимости от типа заболевания:

• невозможность распознать предметы;
• невозможность распознать людей;
• невозможность распознать звуки;
• невозможность распознать запахи;
• невозможность распознать знакомые предметы;
• невозможность распознать знакомого человека;
• невозможность идентифицировать знакомый раздражитель;
• невозможность чувствовать боль.

При основных формах агнозии у пациента нарушается именно восприятие и интерпретация, но не повреждаются органы чувств.

Лечение болезни

Лечение агнозии не имеет конкретных методик. Однако важно ликвидировать основное заболевание, которое вызвало агнозию. Методы терапии включают оперативное вмешательство, консервативные методы и реабилитацию. Например, при травме или обнаружении опухоли головного мозга может потребоваться хирургическое лечение.

После сердечно-сосудистых инцидентов могут использоваться тромболитические препараты и другие лекарства. Также могут быть назначены нейрометаболиты и антиоксиданты.

В процессе реабилитации пациенты могут обучиться компенсировать нарушения с помощью речевой терапии и коррекции (логопедические услуги), эрготерапии, профессиональной реабилитации, когнитивно-поведенческого лечения (нейропсихологические услуги).

У некоторых людей, страдающих от агнозии, возможно восстановление сенсорной функции, причем наиболее значительные улучшения происходят в течение первых нескольких месяцев или лет после установки диагноза.

Симптомы агнозии

Основной признак заболевания заключается в невозможности распознать воспринимаемые ощущения при сохранении способности их чувствовать. Проще говоря, пациент не осознает, что он видит, слышит, ощущает. Часто наблюдается дифференцированная агнозия, вызванная выходом из строя функции отдельной пораженной области коры. Полная агнозия сопровождает патологические процессы, равномерно распространяющиеся в мозговой ткани.

Проявление зрительной агнозии проявляется в путанице предметов, невозможности назвать изображенный объект, нарисовать его с памяти или продолжить начатый рисунок. При изображении объекта пациент рисует только его отдельные части. Существует несколько видов зрительной агнозии: цветная, выборочная агнозия лиц (прозопагнозия), апперцептивная — сохранено распознавание особенностей объекта (формы, цвета, размера), ассоциативная — пациент может описать объект в целом, но не может назвать его, симультантная — невозможность распознать сюжет из нескольких объектов при сохранении распознавания каждого объекта отдельно, зрительно-пространственная — нарушение осознавания взаимного положения объектов. Нарушение распознавания букв и символов может привести к дислексии, дисграфии, потере способности проводить математические вычисления.

При поражении главного полушария возникает аудиторная агнозия, которая может вызвать либо частичное, либо полное непонимание речи (сенсорная афазия). Пациент слышит звуки, как бессмысленный шум. В этом состоянии часто проявляется повторение и вставление случайных звуков и слогов, что компенсирует потерю способности понимания звучащей речи. При письме может наблюдаться пропуск букв или их перестановка. При этом способность к чтению сохраняется.

Поражение подчиненного полушария может привести к потере слуха для музыки, утрате способности распознавать знакомые звуки (например, звук дождя или лай собаки) и понимать интонационные особенности речи.

Сенситивная агнозия — это нарушение распознавания раздражителей, которые воспринимаются болевыми, температурными, тактильными и проприоцептивными рецепторами. Она включает в себя астериогнозис — неспособность распознать предмет при осязании, пространственную агнозию — потерю ориентации в знакомых местах, больничной палате, собственной квартире, соматогнозию — нарушение восприятия собственного тела (пропорциональности, размера, наличия отдельных его частей). Распространенными формами соматогнозии являются пальцевая агнозия — невозможность назвать пальцы, показать указанный врачом палец, аутотопагнозия — ощущение отсутствия какой-либо части тела, гемисоматоагнозия — ощущение только половины своего тела, анозогнозия — отрицание наличия заболевания или отдельного симптома (пареза, тугоухости, ухудшения зрения).

Диагностика

Исследование направлено на выявление агнозии и поиск ее причины. Определение клинической формы агнозии позволяет определить, где находится патологический процесс в головном мозге. Основные методы диагностики включают в себя:

• Опрос пациента и его близких, цель которого — выявление жалоб, начала заболевания, связи с травмой, инфекцией, нарушениями церебральной гемодинамики.
• Неврологический осмотр, в результате которого врач-невролог определяет признаки интракраниальной гипертензии, очагового неврологического дефицита (парезы, расстройства чувствительности, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов, патологические рефлексы, изменения когнитивной сферы), характерные для основного заболевания.
• Решение психических проблем с помощью консультации психиатра. Это помогает выявить психические расстройства и провести патопсихологическое обследование, исследовать структуру личности.
• Проведение томографических исследований (КТ, МСКТ, МРТ головного мозга) позволяет визуализировать дегенеративные процессы, опухоли, воспалительные очаги, зоны инсульта, травматического повреждения.

Агнозия является лишь синдромом, и синдромальный диагноз может возникнуть в начальной стадии диагностики. Результатом проведенных выше исследований должно быть установление полного диагноза базового заболевания, в клиническую картину которого входит расстройство гнозиса.

Этиология агнозии

Агнозия — это результат повреждения (например, инфаркта , опухоли , абсцесса или травмы ) или дегенерации областей мозга, связанных с восприятием, памятью и идентификацией (например, болезни Альцгеймера , деменции при болезни Паркинсона ). Обычно пораженная область является унимодальной ассоциативной корой для пораженной чувствительности.

Различные поражения мозга могут вызывать различные формы агнозии, связанные с любым видом чувствительности. Обычно поражается только один вид чувствительности:

• Аудиаторная (слуховая агнозия – неспособность идентифицировать объекты по воспринимаемому звуку, такому как звонок телефона)
• Вкусовая
• Обонятельная
• Соматосенсорная
• Визуальная

Например, у пациентов с соматосенсорной агнозией возникают трудности при определении знакомых объектов (например, ключа или английской булавки), которые помещаются в руку на стороне тела, противоположной повреждению. Однако они могут сразу узнать и идентифицировать объект, когда на него смотрят.

Другие формы агнозии включают в себя очень специфические и сложные процессы в пределах одного вида чувствительности.

Прозопагнозия — это невозможность узнавать знакомые лица, включая близких друзей, или выделять отдельные объекты среди класса объектов, несмотря на способность идентифицировать черты лица и объекты. Прозопагнозия часто возникает при повреждении инферотемпоральной коры, особенно в случае двусторонних небольших повреждений, особенно в веретеновидной извилине.

Анозогнозия – это непонимание присутствия дефицита или непонимание его сути. Обычно она сопровождает поражение правой, недоминантной теменной доли (обычно вследствие острого инсульта или травмы). У пациентов с различными нарушениями может не быть осведомленности об одном из них, но при этом полностью осознавать другие. Пациент с анозогнией отрицает свое заболевание, настаивая на том, что ничего ненормального нет, даже когда одна сторона тела полностью парализована. Когда показывают парализованную часть тела, пациент может отрицать, что она ему принадлежит.

Часто встречающийся феномен: пациенты не замечают парализованную или онемевшую часть тела («выпадение половины туловища») или пространство вокруг них («выпадение половины пространства»). Одностороннее пространственное игнорирование чаще всего связано с левой стороной тела.

Симултанагнозия — это невозможность видеть более одного объекта или компонента объекта одновременно; пациенты не могут воспринимать все вместе. Например, на изображении кухонного стола с едой и различной посудой на нем, они говорят, что видят только один предмет, например, ложку. Симултанагнозия обычно возникает в результате билатерального повреждения теменно-затылочного соединения.

Синдром Балинта представляет собой триаду симультанной агнозии, атаксии зрительного нерва (нарушенное восприятие зрительных мишеней) и апраксии глаза (неспособность контролировать произвольные движения глаз, хотя глаза могут двигаться спонтанно во всех направлениях). Синдром Балинта представляет собой перцептивно-двигательную дисфункцию, которая двухсторонне поражает гетеромодальную кору дорсальной затылочно-теменной области.

Поражения коры височно-теменной области могут быть связаны с развитием агнозии, которая проявляется нарушениями зрительного восприятия, включая:

• Пространственную агнозию — неспособность узнавать знакомые места
• Визуальную агнозию — зрительные нарушения
• Ахроматопсию — дальтонизм

Повреждения правосторонней височной области могут вызвать:

• Слуховую агнозию — неспособность интерпретировать звуки
• Амузию — отсутствие восприятия музыки