Субарахноидальное кровоизлияние часто сопровождается различными неврологическими симптомами, такими как головная боль, рвота, изменения в сознании, а также неврологическими дефицитами. Они могут быть вызваны как самим кровоизлиянием, так и его последствиями на мозговую ткань.
В следующих разделах статьи мы рассмотрим причины и механизмы развития неврологических проявлений при субарахноидальном кровоизлиянии, диагностические методы и принципы лечения этого состояния, а также возможные осложнения и прогноз для пациентов. Важно понимать, какие изменения происходят в организме при таком кровоизлиянии, чтобы своевременно обеспечить необходимую помощь и предотвратить возможные осложнения.»
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это состояние, при котором кровь вытекает в пространство между арахноидной и пиявчатой оболочками головного мозга. Это серьезное заболевание, которое требует немедленного вмешательства и мониторинга состояния пациента.
Неврологический статус при САК может варьироваться от легких симптомов до тяжелых неврологических расстройств. Пациенты часто жалуются на головную боль, сильные головокружения, тошноту и рвоту. Некоторые пациенты могут испытывать судороги, шеи жесткость и потерю сознания.
Для определения неврологического статуса при САК необходимо провести комплексное неврологическое обследование. Важно провести нейроимиджинговые исследования (например, КТ или МРТ головного мозга) для выявления кровоизлияния и оценки его распространенности.
Лечение неврологических расстройств при САК включает в себя госпитализацию, восстановительные процедуры, реабилитацию и долгосрочное наблюдение. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления кровоизлияния и восстановления неврологического статуса.
Важно помнить, что быстрая диагностика и своевременное лечение неврологических расстройств при САК помогут предотвратить осложнения и улучшить прогноз пациента.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Характерным признаком САК является внезапное появление острых головных болей. Часто пациенты отмечают, что это «самая сильная головная боль в их жизни». Об этом сообщают до 97% пациентов (Горелик П. Б., Гиер Д. Б., 1986). Время от начала приступа до достижения максимальной интенсивности составляет всего несколько секунд.
Однако в отдельных случаях интенсивность головной боли может быть умеренной, и ее можно облегчить анальгетиками или она может пройти самостоятельно. Головная боль может быть как распределенной по всей голове, так и общей.
Нередко головная боль появляется после физического напряжения или напряжения. Однако, согласно данным наблюдений с участием 500 пациентов, в 34% случаев САК возникает после обычной физической нагрузки, а в 12% случаев во время сна.
В 10–15% случаев субарахноидального кровоизлияния происходит летальный исход для пациента еще до его госпитализации.
У 20-50% пациентов, у которых подтвержден диагноз субарахноидального кровоизлияния, за несколько дней или недель до появления кровоизлияния развивается сильная головная боль – это так называемый «предвестник».
Таким образом, пациенты, обращающиеся с жалобами на головную боль, требуют тщательной оценки. Вместе с субарахноидальным кровоизлиянием головная боль является симптомом других опасных состояний для жизни: резкое развитие отека головного мозга и гидроцефалии, разрыв неразрывной аневризмы с диссекцией или тромбозом, тромбоз венозных синусов головного мозга.
Также могут быть присутствовать «тревожные» симптомы («красные флажки»)
На основании статистических данных были выявлены клинические и анамнестические признаки, требующие более подробной оценки пациента, так называемые симптомы «тревоги» или красные флажки:
- У пациентов старше 50 лет наблюдается первый приступ либо изменение характера головной боли.
- Молниеносная головная боль, которая достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд — 5 минут.
- Наблюдаются очаговые неврологические симптомы, такие как слабость конечностей или аура продолжительностью менее 5 минут или более 1 часа.
- Неврологические симптомы, связанные с диффузным или многоочаговым поражением нервной системы, например, когнитивные нарушения.
- Происходит изменение частоты приступов головной боли, ее характера и появление сопутствующих нарушений.
- Выявляются патологические находки при неврологическом осмотре.
- Головная боль изменяется при изменении положения тела.
- Утренняя головная боль, вызывающая пробуждение у пациента (примечание: наиболее часто встречающимся типом утренней головной боли является мигрень)
- Головная боль усиливается при физической нагрузке или выполнении маневра Вальсальвы (при кашле, смехе, напряжении)
- Пациенты с факторами риска тромбоза синусов головного мозга
- Постоянно вывихнутая нижняя челюсть или нарушения зрения
- Напряженность мышц затылка
- Лихорадка
- Первое появление головной боли у ВИЧ-инфицированного пациента
- Первое появление головной боли у пациента с онкологическим заболеванием
При субарахноидальном кровоизлиянии в отдельных случаях головная боль может сопровождаться временной потерей сознания или падением пациента («подкосились ноги»). Затем может возникнуть рвота.
При клиническом обследовании пациента выявляются повышенное напряжение мышц затылка, общая тревога и нарушения сознания различной степени тяжести, возможное развитие локальных неврологических расстройств.
Условия включения:
- Пациенты, не потерявшие сознание, страдающие от внезапной острой головной боли, которая не связана с травмой:
- «не потерявшие сознание» — Глазно-Мозговая Шкала=15,
- за последние 7 дней не было явного травматического воздействия на голову пациента,
- «внезапная острая» — болезненность достигает максимального уровня.
Условия исключения:
- Новое развитие неврологических нарушений, наличие ранее обнаруженных аневризм сосудов головного мозга, опухоли головного мозга или субарахноидального кровоизлияния в истории болезни.
- Пациенты с хроническими повторяющимися приступами головной боли (более 3 эпизодов схожей интенсивности и характера в течение 6 месяцев).
Прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии
Значительное количество пациентов умирает до или вскоре после получения медицинской помощи. Выживаемость больных с хорошими показателями составляет более 90%. От первично выживших 25-30% в течение года умирают или становятся инвалидами. Прогноз существенно зависит от тяжести кровоизлияния и объема крови, обнаруженных при КТ.
Множество взаимосвязанных факторов внешней среды, образа жизни и наследственности способствуют развитию аневризм артерий основания черепа.
Доказанными факторами риска являются:
— Курение
— Гипертензия
— Употребление алкоголя от умеренного до сильного.
Аневризмы небольшого размера реже вызывают разрыв, чем крупные (с диаметром от 5 до 10 мм) (согласно закону Лапласа). Также возможно образование нескальзывающихся аневризм, известных как гигантские аневризмы, которые создают значительный массовый эффект.
Проявления субарахноидальных кровоизлияний
Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния возникают внезапно, часто у пациентов, которые находятся в полном здоровье, и проявляются следующим образом:
- Интенсивным головным болевым синдромом;
- Эпилептическими припадками;
- Тошнотой и рвотой;
- Выраженным психомоторным возбуждением;
- Комплексом глазных симптомов (нарушение зрения, фотофобия, орбитальная боль).
В течение нескольких дней состояние пациента может прогрессивно ухудшаться из-за увеличения объема кровоизлияния, повторного кровоизлияния, усиления отека мозга и спазма сосудов. В этот же период возникает лихорадка, вызванная поражением мозга.
Часто в начальной стадии на первый план выступает общемозговая клиника, связанная с увеличением внутричерепного давления — тошнота и рвота, головная боль, судороги. Ярко выражены так называемые менингеальные симптомы — повышенное напряжение мышц шеи, фотофобия, характерное положение пациента с согнутыми ногами и брошенной назад головой. Локальные проявления поражения мозга появляются позже, но также могут быть наличествующими только у четверти пациентов. Среди фокусных симптомов могут быть парезы и параличи, нарушение речевой функции, акта глотания, признаки поражения черепных нервов.
Кровоизлияние в субарахноидальное пространство представляет опасность своими осложнениями, которые развиваются практически у всех пациентов. Из них наиболее тяжелыми являются сосудистый спазм и ишемия нервной ткани, отек мозга, рецидивирование заболевания.
Острое состояние является наиболее критическим периодом, когда существует наибольший риск возвращения САК, однако этот риск сохраняется на протяжении всей жизни пациента. Возникновение повторного кровоизлияния, как правило, сопровождается серьезными осложнениями и неизбежным инвалидизацией, а в некоторых случаях может привести к смертельному исходу.
У всех пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием происходит сокращение сосудов и вторичная ишемия головного мозга. Однако проявления этого опасного осложнения могут быть незначительными, особенно при интенсивной терапии. Максимальное нарушение кровоснабжения мозга наблюдается в конце второй недели после кровоизлияния и проявляется симптомами, характерными для ишемического инсульта: сознание может быть нарушено до состояния комы, наблюдается сосредоточенная неврологическая симптоматика, а также признаки поражения ствола мозга с нарушением дыхания и работы сердца. Это осложнение часто связано с резким и значительным ухудшением состояния пациента в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. При адекватной профилактике и начале лечения вазоспазма и ишемии в ранней стадии эти состояния могут улучшиться в течение месяца. Однако некоторые нарушения активности отдельных областей мозга могут сохраняться на протяжении всей жизни.
- Контроль и снижение давления внутри черепа, чтобы предотвратить распространение крови в желудочковую систему.
- Улучшение кровообращения и предотвращение отека мозга.
- Лечение и устранение различных нарушений работы внутренних органов, таких как отек легких, сердечная недостаточность, аритмии, нарушение функции тазовых органов, острые язвы пищеварительного тракта и др.
Субарахноидальное кровоизлияние — это серьезное заболевание, требующее проведения интенсивной терапии и тщательного мониторинга состояния пациента. Главные цели лечения заключаются в восстановлении или, по крайней мере, стабилизации состояния пациента, проведении ранней хирургической интервенции и устранении симптомов САК.
Основными методами лечения являются:
- Осуществление нормализации работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поддержание оптимального уровня электролитного состояния и основных биохимических показателей крови;
- Борьба с отеком мозга и повышенным внутричерепным давлением;
- Профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии нервной ткани;
- Снятие неблагоприятных симптомов и лечение неврологических нарушений.
В настоящее время не существует эффективных консервативных методов, способных устранить тромбы из черепной полости и устранить аневризматическое расширение сосуда, поэтому операция является неизбежной.
Пациентам, у которых есть подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, следует немедленно направить в стационар. Необходимо учитывать возможность продолжающегося или повторного кровотечения из сосудов мальформации. Рекомендуется соблюдать строгий постельный режим и предпочтительно применять зондовое питание. Оно проводится обязательно при коматозном состоянии, нарушении глотания, сильной рвоте и ишемических изменениях кишечника.
Необходимо предоставить базовую терапию, которая является неотъемлемой частью лечения большинства пациентов. Включает в себя следующие мероприятия:
- Применение искусственной вентиляции легких;
- Назначение гипотензивных препаратов (лабеталол, нифедипин) и контроль артериального давления;
- Контроль уровня глюкозы в крови путем введения инсулина или глюкозы при гипергликемии или гипогликемии соответственно;
- Лечение высокой температуры свыше 37,5 градусов с помощью парацетамола, физических методов охлаждения, введения магнезии;
- Борьба с отеком мозга: дренирование мозговых желудочков, применение осмотических диуретиков, седативных препаратов, миорелаксантов, проведение искусственной вентиляции легких в режиме гипервентиляции (не более 6 часов);
- В качестве лечения симптомов рекомендуется использование противосудорожных препаратов, таких как седуксен и тиопентал. В тяжелых случаях может потребоваться введение в наркоз. Также следует принимать меры по борьбе с тошнотой и рвотой, для этого рекомендуется применение церукала и витамина В6. При выраженном психомоторном возбуждении рекомендуется проводить седативное лечение с помощью препаратов, таких как сибазон, фентанил и дроперидол. Важно обеспечить адекватное обезболивание.
Основным методом специфического лечения субарахноидального кровоизлияния является хирургическое вмешательство, которое направлено на удаление крови, попавшей в пространство подпаутинки, и закрытие аневризмы для предотвращения повторных кровоизлияний. Наиболее эффективно проводить операцию в первые 72 часа после разрыва аневризмы, так как в дальнейшем возникает сосудистый спазм и ишемия, прогрессирующая состояние пациента и ухудшающая повреждение нервных структур. Однако, из-за тяжести патологии могут возникнуть значительные проблемы и противопоказания к хирургическому лечению, связанные с состоянием пациента.
Противопоказаниями к операции являются:
- Кома и другие формы сознательного подавления;
- Выраженная ишемия мозговой ткани;
- Наличие очаговой неврологической симптоматики;
- Ухудшение состояния пациента прогрессирует.
При наличии вышеупомянутых условий, операцию отсрочивают до момента, когда функционирование центральной нервной системы и других жизненно важных органов стабилизируется. Если состояние пациента остается стабильным, то хирургическое вмешательство выполняют как можно скорее после возникновения кровоизлияния.
- Одной из возможных операций при разрыве аневризмы с истечением крови в субарахноидальное пространство является накладывание клипсы на сосуды, питающие аневризму, для исключения ее из кровообращения. Для этого используется открытый доступ через трепанацию черепа.
- Также возможны эндоваскулярные вмешательства, такие как стентирование.
- В случае проникновения крови в желудочки мозга, выполняется шунтирование и эвакуация крови из желудочковой системы.
Эндоваскулярные операции должны проводиться исключительно в специализированных стационарах, оборудованных соответствующими средствами. В процессе таких вмешательств в бедренную артерию вводится катетер, через который доставляют специальные спирали или раздувающийся баллон на место аневризмы. Это позволяет прекратить кровоток в аневризме, однако излившуюся кровь не удаляют.
До настоящего времени неизвестно, имеют ли эндоваскулярные операции преимущества перед открытыми. Поэтому точные показания к ним не определены. Однако они предпочтительны при серьезном или нестабильном состоянии пациента, когда трепанация является рискованной процедурой. Кроме того, при локализации аневризмы в глубинных отделах мозга, недоступных для хирургического скальпеля, при риске повреждения окружающей нервной ткани, наличии множественных сосудистых аномалий или аневризм без явно выраженной шейки, предпочтение отдают эндоваскулярной хирургии. Недостатком этого метода является возможность повторного кровоизлияния, которая сохраняется на довольно высоком уровне в течение 4 недель после лечения. Поэтому пациенты в этот период должны находиться под постоянным тщательным наблюдением.
Очень важным осложнением субарахноидального кровоизлияния является сужение сосудов и нарушение кровоснабжения нервной системы, которые происходят после изливания крови. Чтобы справиться с этими проблемами, требуются следующие меры:
- Используется нимодипин, который оказывает защитное действие на нервную ткань и увеличивает кровообращение в сосудистой системе мозга без влияния на другие артериальные регионы;
- Применяется 3Н-терапия, включающая введение растворов альбумина, реополиглюкина и свежезамороженной плазмы, поддержание уровня систолического давления не ниже 120 мм рт. ст. до операции и в пределах 180-200 мм рт. ст. после нее (также используется преднизолон, норадреналин и инфузия жидкости);
- Применяется ангиопластика и стентирование для восстановления кровотока по сосудам мозга.
Последствия кровоизлияния в подарах всегда очень серьезны и связаны, прежде всего, с расположением патологического процесса внутри черепа и повреждением участков головного мозга. Смертность в течение первого месяца с момента начала заболевания достигает 40%, а у пациентов, находящихся в коматозном состоянии, – 80%. У многих пациентов даже после своевременного хирургического лечения остается неврологический дефицит. Необходимо также учитывать возможность повторного кровоизлияния, смертность и тяжелую инвалидизацию, после которых неизбежны даже при относительно благоприятном течении первичного кровоизлияния.
- головная боль в области затылочной части, которая усиливается при наклоне головы вперед;
- жесткость мышц шеи, что приводит к ограничению подвижности;
- фотофобия — повышенная чувствительность глаз к яркому свету;
- становится затруднительным сгибать ноги в коленях и поднимать прямо в лежачем положении.
- Снижение подвижности мышц затылка — невозможность прикоснуться подбородком к области шеи;
- Симптом Кернига — невозможность выпрямить ногу, которая предварительно была согнута в коленном и тазобедренном суставах, а также другие симптомы;
Появление следствий черепно-мозговой травмы может сопровождаться специфическими признаками поражения различных областей мозга:
- Поражение лобной доли: неустойчивая походка, паралич конечностей, нарушение речи, изменение поведения и изменение сознания, судороги пальцев рук и другие симптомы;
- Поражение височной доли: потеря слуха, появление шума в ушах и слуховых галлюцинаций, нарушение памяти и другие симптомы;
- Поражение теменной доли: потеря тактильного восприятия, нарушение способности читать, ориентироваться на местности и другие симптомы;
- Поражение затылочной доли: нарушение зрения, появление специфических зрительных галлюцинаций и другие симптомы.
Возможно проявление гипертонии, появление аритмии, отек легких и возможно сердечной недостаточности.
Симптомы болезни выражаются в разной степени и могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель. На более поздних стадиях пациент опасается головных болей, нарушения сознания и изменения температуры.
Новое кровоизлияние усугубляет существующие симптомы и добавляет новые.
Критерии диагностики
Лечащий врач собирает информацию об анамнезе пациента и проводит внешний осмотр с целью выявления характерных симптомов.
Диагноз устанавливается на основе данных компьютерной томографии (КТ), которая не только позволяет обнаружить кровоизлияние, но и предоставляет информацию о состоянии ликворной системы, степени распространения процесса и наличии отека мозга.
Проведение высокоточной КТ-ангиографии позволяет выявить источник кровотечения.
Отрицательные результаты КТ при характерной клинической картины могут быть связаны с небольшим объемом кровоизлияния и проведением исследования в поздние сроки.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) реже применяется для ранней диагностики, но является более чувствительным методом для обнаружения патологии через несколько дней.
Выполняется люмбальная пункция с последующим исследованием цереброспинальной жидкости в случае негативных результатов КТ.
Суть процедуры: При выполнении данной процедуры специальная игла вводится в субарахноидальное пространство на уровне поясничных позвонков и забирает небольшое количество спинно-мозговой жидкости для исследования. В случае сомнительных результатов исследования, пункция выполняется несколько раз. Диагноз субарахноидального кровоизлияния (САК) основывается на постепенном увеличении содержания эритроцитов в ликворе.
На КТ-снимке видно субарахноидальное кровоизлияние.
После подтверждения диагноза САК необходимо выяснить причину и источник кровоизлияния. Наиболее распространенной причиной данной патологии является аневризма, которая требует проведения ангиографии сосудов головного мозга или КТ-ангиографии.
Ангиография сосудов головного мозга представляет собой введение рентгеноконтрастного вещества (препараты йода) в сосуды и одновременное выполнение рентгенологических снимков.
В процессе проведения исследования возможно осуществить эндоваскулярную хирургическую манипуляцию на поврежденном сосуде.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
Субарахноидальное истечение крови – это особый тип острой нарушения кровообращения в мозге, который может быть вызван разрывом артериального аневризматического сосуда головного мозга или быть связанным с черепно-мозговой травмой, что приводит к выливанию крови между мягкой и паутинной оболочками. В редких случаях субарахноидальное истечение крови может происходить спонтанно, без очевидной причины.
Типичные признаки субарахноидального кровоизлияния включают внезапное, интенсивное головное воздействие, которого человек не чувствовал никогда раньше, обычно в затылочной области головы, похожее на внезапный удар по голове. Эта боль достигает пика в течение первых нескольких минут после начала кровотечения. Головная боль может сопровождаться рвотой, а у большинства пациентов она приводит к потере сознания и возможным судорожным приступам. Если кровотечение в мозг является обширным, пациент может долго оставаться в бессознательном состоянии. В других случаях пациент приходит в себя и испытывает сильную головную боль, которая постепенно уменьшается по мере улучшения его общего состояния. У некоторых пациентов могут сохраняться дезориентация, нарушения памяти и замешательство, а иногда могут проявляться психомоторное возбуждение и редкие психические расстройства.
При возникновении субарахноидального кровоизлияния происходит появление ригидности мышц задней поверхности шеи и затылка, что препятствует сгибанию головы у пациента. Однако в пожилом возрасте, из-за ослабления мышц, ригидность может быть менее выраженной или в некоторых случаях отсутствовать. Следует знать, что ригидность затылочных мышц может развиться не сразу, а спустя 6-12 часов после возникновения кровоизлияния. У некоторых пациентов могут наблюдаться нарушения движения глазных яблок, отклонение глазного яблока, опущение верхнего века, двоение предметов перед глазами и расширение зрачка, а также другие неврологические симптомы, такие как слабость и онемение конечностей, нарушения речи или зрения. Однако, внезапная интенсивная головная боль является наиболее характерным симптомом субарахноидального кровоизлияния, и только у 10% пациентов головная боль является единственным проявлением кровоизлияния.
Повышение заболеваемости и смертности связано с неправильным диагнозом. В этой связи, даже при минимальных симптомах, напоминающих субарахноидальное кровоизлияние, необходимо проведение компьютерной томографии (в первые 5-7 дней) или магнитно-резонансной томографии (позднее, через неделю), что поможет избежать неправильного диагноза и уменьшить риск его постановки.
85% случаев субарахноидального кровоизлияния вызвано разрывом артериальной аневризмы сосудов мозга. Поэтому у всех пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием необходимы дополнительные исследования для исключения аневризмы сосудов головного мозга, так как при наличии разрыва аневризмы может произойти повторное кровоизлияние, которое часто бывает смертельным. Поэтому все пациенты должны пройти КТ-ангиографию или МР-ангиографию. В нейрохирургических отделениях также может быть выполнена церебральная ангиография с введением контрастного вещества. Таким образом, рекомендуется немедленное обследование и лечение пациентов с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние. Необходим вызов скорой медицинской помощи и госпитализация пациента в специализированный сосудистый центр, желательно в нейрохирургическое отделение.
Причины возникновения субарахноидального кровоизлияния
- Кровотечение из сосудистой неправильности, где струя крови идет из артерии в вену
- Нарушение процесса свертывания крови
- Кровотечение из аневризмы в артерии головного мозга
- Травма головы
- Применение препаратов, которые угнетают свертывающую систему (например, варфарин)
- Неизвестные (идиопатические) причины
У пожилых людей часто наблюдаются субарахноидальные кровотечения, связанные с травмой, так как они часто падают. В молодом возрасте наиболее распространенной причиной травматических субарахноидальных кровотечений являются автомобильные аварии. Субарахноидальные кровоизлияния, вызванные разрывом аневризмы, встречаются у 10-15 человек из 10 тысяч. Возраст больных — чаще между 20 и 60 годами. Женщины страдают немного чаще.
Факторы риска развития субарахноидального кровотечения:
- Наличие аневризм в других сосудах кровообращения
- Дисплазия соединительной ткани и другие заболевания мышц
- Гипертония и артериальная гипертензия
- Поликистоз почек
- Табачное потребление
- Субарахноидальное кровоизлияние в родственниках
Признаки субарахноидального кровоизлияния
Основной симптом – интенсивная головная боль, которая возникает внезапно. Обычно боль более выражена в области затылка. Боль так сильна, что пациенты описывают ее как «самую сильную боль в жизни».
Очень важным симптомом является местная головная боль в области лба и глазницы, которая возникает короткое время ДО кровоизлияния. Боль может быть схожа с мигренью по своим характеристикам. Причина возникновения боли заключается в протечке крови из еще не разорвавшегося аневризмального сосуда. Важность этого симптома заключается в том, что если аневризма будет обнаружена до разрыва, то ее можно будет оперировать с более простыми методами и с меньшим риском для пациента.
Другие симптомы САК:
- снижение сознания (сопор, кома)
- нарушение двигательной функции (мимические мышцы лица, рука, нога)
- потеря чувствительности
- боль в области шеи
- Ощущение тошноты и непроизвольное извержение содержимого желудка через рот
- Чувствительность к яркому свету
- Пароксизмальные судороги
- Невозможность свободно поворачивать или наклонять шею
- Ухудшение зрения (видение двойным, наличие «слепых пятен», частичная или полная потеря зрения в одном глазу)
- Изменение размеров зрачков и спуск верхнего века (опущение) — чаще возникают при поражении глазодвигательного нерва.
Виды инсульта
Существуют три основных типа инсульта: ишемический инсульт, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние. Внутримозговое и (не во всех классификациях) нетравматические подоболочечные кровоизлияния относятся к геморрагическому инсульту. Согласно исследованиям международных многоцентровых, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1—5:1 (80—85 % и 15—20 %) .
Ишемический инсульт, или инфаркт головного мозга, чаще всего возникает у пациентов старше 60 лет, у которых в медицинской истории отмечается инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, нарушение сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет. В развитии ишемического инсульта важную роль играют нарушения реологических свойств крови и патология крупных артерий. Характерно, что заболевание развивается ночью без потери сознания.
Этиопатогенез
- Ишемический инсульт чаще всего возникает при стенозе или окклюзии артерий, питающих головной мозг. Вследствие недостатка кислорода и нутриентов клетки мозга погибают. Ишемический инсульт классифицируется как атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт, связанный с гемореологической микроокклюзией.
- Атеротромботический инсульт обычно возникает в результате атеросклероза крупных или средних церебральных артерий. Образование атеросклеротической бляшки приводит к сужению просвета сосуда и образованию тромба. Может также возникнуть артериальная эмболия. Этот вид инсульта развивается постепенно, со схематичным нарастанием симптоматики в течение нескольких часов или даже дней, часто начинается во время сна. Довольно часто атеротромботический инсульт предваряется транзиторными ишемическими атаками. Размеры очага ишемического повреждения могут варьировать.
- Полная или частичная закупорка артерии мозга эмболом приводит к возникновению кардиоэмболического инсульта. Наиболее распространенными причинами инсульта являются эмболии, обусловленные пороками клапанов сердца, обратным ревматическим и бактериальным эндокардитом, а также другими поражениями сердца, которые приводят к образованию тромбов в его полостях. Часто эмболический инсульт развивается из-за пароксизма мерцательной аритмии. Начало кардиоэмболического инсульта обычно наступает внезапно, во время бодрствования пациента. В начальный период заболевания наблюдается наиболее выраженный неврологический дефицит. Чаще всего инсульт локализуется в области снабжения кровью средней артерии головного мозга, размеры ишемического очага повреждения являются средними или большими, также характерен наличие геморрагического компонента. В медицинской истории возможны случаи тромбоэмболий других органов.
- Гемодинамический инсульт возникает из-за изменений в кровоснабжении, вызванных снижением артериального давления, например во время сна, или из-за ортостатической гипотензии или гиповолемии, а также из-за уменьшения минутного объема сердца из-за ишемии миокарда или брадикардии и других факторов. Начало гемодинамического инсульта может быть неожиданным или постепенным и происходить как в покое, так и в активном состоянии пациента. Размеры инфарктов могут быть различными, а место поражения обычно находится в области перекрестного кровоснабжения, включая корковые и перивентрикулярные зоны. Гемодинамический инсульт развивается вследствие патологии экстра- и интракраниальных артерий, таких как атеросклероз, стенозы артерий и сосудистые аномалии в мозге.
- Лакунарный инсульт возникает в результате поражения небольших перфорирующих артерий. Чаще всего он возникает при повышенном артериальном давлении и развивается постепенно в течение нескольких часов. Главным образом, лакунарные инсульты проявляются в подкорковых структурах, таких как подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра и основание моста. Размеры очагов поражения не превышают 1,5 см. Они характеризуются отсутствием общемозговых и менингеальных симптомов, а также наличием характерной очаговой симптоматики, которая может быть либо чисто двигательной, либо чисто чувствительной, более редко атактической гемипарезой, дизартрией или монопарезом.
- Гемореологическая микроокклюзия может вызывать инсульт, даже при отсутствии других известных сосудистых или гематологических заболеваний. Проявления инсульта обусловлены серьезными изменениями гемореологического состояния, нарушениями системы гемостаза и фибринолиза. Типичными симптомами являются ограниченные неврологические расстройства в сочетании с выраженными гемореологическими нарушениями.
Геморрагический инсульт
В специализированных публикациях используются термины «геморрагический инсульт» и «нетравматическое внутримозговое кровоизлияние», которые либо считаются синонимами, либо связываются с геморрагическими инсультами, включая нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние.
Внутримозговое кровоизлияние
Внутричерепное кровотечение — наиболее распространенная форма геморрагического инсульта, которая чаще всего возникает в возрасте от 45 до 60 лет. У таких пациентов в медицинской истории обычно указаны гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или комбинация этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевания крови и другие. Предвестники этого заболевания (ощущение жара, усиление головной боли, нарушение зрения) появляются редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического напряжения.
Этиопатогенез
Наиболее частой причиной кровоизлияния в головной мозг является гипертоническая болезнь (80—85 % случаев) в большинстве случаев. Реже кровоизлияния могут быть вызваны атеросклерозом, кровяными заболеваниями, воспалительными изменениями сосудов мозга, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Кровоизлияние в мозг может произойти путем просачивания или в результате разрыва сосуда.
В обоих случаях дисфункциональные ангиодистонические расстройства общей и, в особенности, регионарной мозговой циркуляции лежат в основе эвакуации крови из сосудистого русла. Основными патогенетическими факторами кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, которые приводят к спазмам или параличам мозговых артерий и артериолей.
В области ишемии происходит нарушение обмена веществ, что ведет к нарушению структуры стенок сосудов. Эти стены становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов, в результате чего возникает кровоизлияние через проникновение.
Одновременное сокращение множества сосудистых ветвей с одновременным поступлением крови в мозговое вещество может привести к образованию большого очага кровоизлияния или даже нескольких геморрагических очагов. При гипертоническом кризе артерии могут резко расширяться и приток крови в мозг увеличивается из-за нарушения саморегуляции при высоком артериальном давлении.
В таких условиях артерии теряют способность сужаться и пассивно расширяются. Под давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом становится выше проницаемость сосудов, что вызывает проникание плазмы крови и эритроцитов.
В механизме возникновения диапедезной геморрагии большое значение придаётся нарушению соотношения между процессами свёртывания и антитромботической активности в системе крови. В патогенезе разрыва сосудов оказывают влияние функционально-динамические нарушения тонуса сосудов. Отключение мелких мозговых сосудов приводит к резкому увеличению проницаемости сосудистых стенок и выходу плазмы из них.
Субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние, известное также как кровоизлияние в субарахноидальное пространство, наиболее часто возникает у людей в возрасте от 30 до 60 лет. Существует несколько факторов риска, которые могут привести к развитию субарахноидального кровоизлияния: курение, хронический алкоголизм, употребление алкоголя в больших количествах, артериальная гипертензия и ожирение.
