Показатели группы крови при желтушке у новорожденных: когда выписывают из больницы

Показатели группы крови при желтушке у новорожденных могут влиять на продолжительность пребывания в больнице. Желтуха, вызванная физиологическими причинами, обычно проходит самостоятельно, и при отсутствии серьезных осложнений выписка возможна через несколько дней после рождения. Если желтуха выраженная или имеет гемолитическую природу, может потребоваться более тщательное наблюдение и лечение.

Выписка из больницы происходит, когда уровень билирубина у ребенка стабилизируется и снижается, а также исчезают симптомы желтушки. Важно, чтобы новорожденный находился под наблюдением педиатра, который сможет оценить его состояние и принятие решения о выписке на основе клинических показаний и анализов.

Физиологическая желтуха является естественным процессом для новорожденных, когда они приспосабливаются к новым условиям внешней среды. Желтоватый оттенок кожи и белков глаз обусловлен накоплением билирубина в крови. Поскольку печень и почки младенца еще не могут эффективно вывести весь избыточный билирубин, такое состояние считается нормальным и не требует медицинского вмешательства.

Данная информация относится исключительно к физиологической желтухе. Если же желтуха вызвана заболеваниями печени, желчных протоков или желчного пузыря, то ребенку требуется неотложная медицинская помощь. Например, при наличии билиарной атрезии желчевыводящих путей младенцу необходимо провести операцию по Касаи, причем важно, чтобы это вмешательство было осуществлено до достижения трехмесячного возраста. Чтобы обеспечить своевременное оказание помощи в случае отклонений, родителям следует быть осведомленными о сроках физиологической желтухи у новорожденных.

Механизм появления желтушки

В процессах внутриутробного формирования у плода происходит накопление специфических белков в крови, таких как гемоглобин, миоглобин и цитохром. Их состав отличается от белков, которые присутствуют в крови взрослого человека. При прохождении малыша через родовые пути и в течение первых часов после появления на свет начинается разложение гемоглобина, которое сопровождается заменой его на другие белки с различными свойствами и функциями.

Во время расщепления гемоглобина происходит высвобождение билирубина – основного компонента желчи, выполняющего функцию красящего пигмента. Органом, перерабатывающим билирубин и отвечающим за его выведение из организма, является печень. У только что родившегося ребенка печень не способна вырабатывать необходимое количество ферментов, разрушающих билирубин, поэтому он начинает накапливаться в организме и вызывать характерные симптомы: пожелтение глазных склер и кожных покровов.

Важно учесть! Если у женщины наблюдаются гормональные расстройства, связанные с повышенным производством стероидных гормонов из группы эстрогенов, риск развития желтухи у новорожденного возрастает до более чем 85 %. Это объясняется тем, что эстриол и эстрадиол могут накапливаться в материнском молоке и попадать в организм ребенка, который будет в первую очередь устранять эти вещества. В результате избыточный билирубин будет задерживаться в крови, и желтуха у таких младенцев будет протекать значительно дольше, чем у тех, чьи матери не испытывали эндокринные нарушения.

Причины развития

Эритроциты в человеческой крови имеют срок жизни всего 120 дней. После этого они разрушаются, и на их место приходят новые клетки. Обычно этот процесс обновления происходит непрерывно. Разрушенный гемоглобин преобразуется в билирубин, который затем нейтрализуется в печени и поступает в кишечник вместе с желчью. При нарушении этих процессов билирубин начинает накапливаться в кровотоке.

Если говорить о причинах желтухи у младенцев, важно в первую очередь различать конъюгационную и неконъюгационную формы – это зависит от преобладания тех или иных фракций билирубина. При конъюгационной желтухе главным является прямой (конъюгированный) билирубин, который уже обработан и готов к выведению из организма. В то время как при неконъюгационной форме преобладает непрямой (неконъюгированный) билирубин, который нерастворим и еще не обработан, что делает его более токсичным.

Причины неконъюгационной желтухи

Неконъюгационная желтуха является наиболее распространенной формой неонатальной гипербилирубинемии, составляющей 75% случаев физиологической желтухи. В крови новорожденного содержится большое количество эритроцитов с фетальным гемоглобином, который после рождения ребенка теряет свою необходимость и должен быть заменен на «нормальный» гемоглобин.

Эти красные кровяные клетки имеют непродолжительный срок жизни и быстро подвергаются разрушению. Проблема усугубляется низкой активностью фермента уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы (УГТ), необходимого для превращения билирубина, у новорожденных, который составляет всего 1% от уровня данного фермента у взрослых. То есть, печень не обладает достаточными ресурсами, чтобы эффективно нейтрализовать и устранить весь билирубин из организма. В большинстве случаев эта желтуха является физиологическим состоянием и не несет угрозы: она появляется через 24 часа после рождения, достигает пика через 36–48 часов и исчезает в течение 2–3 недель.

Также причиной этого состояния могут стать следующие патологии:

• Сепсис представляет собой обширный воспалительный ответ, который приводит к повреждению клеток крови.

Причины конъюгационной желтухи

Конъюгационная желтуха у новорожденных проявляется увеличением уровня прямого билирубина свыше 1,0 мг/дл. Такую гипербилирубинемию крайне редко можно считать физиологической. Обычно она обусловлена заболеваниями печени и желчных путей, которые требуют вмешательства:

• Обструкция желчевыводящих путей – это их сужение. Чаще всего это происходит из-за таких заболеваний, как кисты холедоха (общего желчного протока), атрезия желчевыводящих путей, неонатальный холелитиаз (желчнокаменная болезнь) и неонатальный склерозирующий холангит.
• Различные инфекции также могут приводить к конъюгационной желтухе у новорожденных. В их числе вирусы краснухи, герпеса, ВИЧ, цитомегаловирусы, а Возбудители токсоплазмоза и сифилиса. Гипербилирубинемия может развиваться в результате септицемии.
• Некоторые наследственные заболевания
• Идиопатический неонатальный гепатит
• Аллоиммунное заболевание печени в период беременности
• Гемохроматоз у новорожденных
• Холестаз, вызванный парентеральным питанием – ситуация, когда питательные вещества вводятся через вену (в случаях, когда естественное питание невозможно)

Факторы риска

Существуют определенные факторы, которые увеличивают вероятность возникновения неонатальной гипербилирубинемии. К таким факторам относятся:

• Преждевременные роды. Печень недоношенных детей менее эффективно обрабатывает и выводит билирубин. Часто недоношенные новорожденные имеют меньший аппетит и реже испражняются, что приводит к снижению выведения билирубина с калом.
• Травмы при родах. Чем больше на теле новорожденного появляется петехий или гематом во время родов, тем выше разрушение эритроцитов в его организме.
• Дети, испытывающие трудности с грудным вскармливанием и получающие недостаточное количество молока от матери, подвержены большему риску желтухи.
• Исследования утверждают, что риск развития неонатальной желтухи более высок у детей восточноазиатского происхождения.

Патогенез

Таким образом, у новорожденных желтуха возникает в результате накопления билирубина в плазме крови. Каждую из упомянутых выше причин можно классифицировать на одну из трех категорий, соответствующих видам желтухи:

• Надпеченочная (гемолитическая желтуха у новорожденных). Разрушение гемоглобина происходит стремительно, что приводит к образованию значительного количества билирубина, и печень не успевает выводить его из организма. В этом случае в крови отмечается повышенный уровень непрямого билирубина.
• Печеночная – когда образуется нормальное количество билирубина, но он не утилизируется эффективно из-за заболеваний печени.
• Подпеченочная форма, или механическая, возникает в ситуации, когда печеночные ткани успешно обрабатывают билирубин, но не могут его вывести из-за нарушений в оттоке желчи. Основной причиной таких нарушений являются болезни желчевыводящих путей, что приводит к увеличению уровня прямого билирубина в крови.

Одновременно билирубин накапливается в тканях, что и способствует желтому оттенку кожи.

Однако это не является единственным проявлением гипербилирубинемии. Билирубин представляет собой токсичное вещество, оказывающее влияние на весь организм. При значительно повышенных уровнях возможны проблемы с головным мозгом, может развиться энцефалопатия и возникнуть стойкие неврологические нарушения.

Билирубин может проходить через гематоэнцефалический барьер – защитную структуру, отделяющую центральную нервную систему (ЦНС) от кровеносной системы, и накапливаться в различных участках головного мозга: стволе, гиппокампе, мозжечке и нервных центрах. В этих областях он нарушает функционирование митохондриальных ферментов, подавляет синтез ДНК и белков, а Вызывает разрывы в молекулах ДНК. Существует термин «ядерная желтуха», который обозначает желтое окрашивание ядер клеток головного мозга.

Как лечат ГБН?

Существует два основных подхода к лечению — консервативный и хирургический. К первому относятся фототерапия и инфузионная терапия с использованием внутривенных иммуноглобулинов, а ко второму — заменное переливание крови. Врачи определяют наиболее подходящую форму лечения в зависимости от степени тяжести состояния пациента.

Фототерапия, безусловно, является самым эффективным и безопасным методом. Этот метод основан на терапевтическом действии ультрафиолетовых лучей определенной длины волны, которые проникают через кожу ребёнка и способствуют образованию нетоксичной водорастворимой формы билирубина, что в дальнейшем облегчает его выведение из организма. Благодаря этому уровень билирубина в крови уменьшается, и организму не наносится вред его токсичным воздействием.

После установления диагноза фототерапия выполняется в режиме «нон-стоп». В таком случае ребенок теряет значительное количество жидкости, и ее компенсируют через внутривенные вливания, частое прикладывание к груди и дополнительное питье.

В качестве побочных эффектов от лечения могут наблюдаться мелкоточечная сыпь и окрашивание мочи, кала и кожи в бронзовый цвет, все это не требует специального лечения, и проходят через некоторое время.

Процедура заменного переливания крови осуществляется при острых случаях гемолитической болезни новорождённых и проводится в реанимационном отделении.

Учитывая, что умеренная форма тяжёлой гемолитической болезни новорождённых встречается довольно часто, матерям важно не только доверять медицинским специалистам, но и внимательно следить за состоянием своего малыша, особенно если он попадает в группу риска по группе крови и резус-фактору. Не стоит рассматривать все проблемы как «желтушку новорожденных» и игнорировать эти серьёзные симптомы.

Симптомы желтухи новорожденных

Физиологическая желтуха новорожденных

Транзиторная желтуха представляет собой временное состояние в первые дни жизни новорожденного. Сразу после появления на свет у ребенка происходит распад избыточных эритроцитов с фетальным гемоглобином, что приводит к образованию свободного билирубина. Из-за временной незрелости глюкуронилтрансферазы в печени и отсутствия бактерий в кишечнике связывание свободного билирубина и его выведение с калом и мочой затруднены. Это ведет к накоплению избытка билирубина в подкожно-жировой клетчатке, вызывая желтушное окрашивание кожи и слизистых.

Физиологическая желтуха у новорожденных возникает на 2-3 день жизни, достигая максимального уровня на 4-5 день. Пиковая величина непрямого билирубина варьируется от 77 до 120 мкмоль/л; окрас мочи и кала остается в пределах нормы; печень и селезенка не увеличиваются.

При транзиторной желтухе у новорожденных лёгкая степень желтушности кожи не опускается ниже уровня пупка и заметна только при хорошем естественном освещении. В случае физиологической желтухи общее состояние новорожденного, как правило, остаётся стабильным, однако при значительном повышении уровня билирубина могут проявляться такие симптомы, как вялое сосание, замедленность, сонливость и рвота.

У здоровых новорожденных физиологическая желтуха возникает из-за временной незрелости ферментных систем печени и не считается патологией. При должном наблюдении, организации питания и ухода за ребенком проявления желтухи обычно исчезают самостоятельно к двум неделям жизни новорожденного.

Желтуха у недоношенных infants проявляется раньше, обычно на 1-2 сутки жизни, с максимумом симптомов к 7 дням и постепенным уменьшением к трехнедельному возрасту. Уровень непрямого билирубина в крови недоношенных выше (137-171 мкмоль/л), изменения его концентрации происходят медленнее. Из-за длительного процесса созревания печени у недоношенных детей возрастает риск возникновения ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.

Наследственные желтухи

Самой распространенной формой наследственной желтухи у новорожденных является конституциональная гипербилирубинемия, известная как синдром Жильбера. Этот синдром встречается у 2-6% населения и наследуется по аутосомно-доминантному принципу. Основой синдрома Жильбера является недостаточная активность ферментов печени (глюкуронилтрансферазы), что приводит к нарушению захвата билирубина гепатоцитами. Желтуха, возникающая при конституциональной гипербилирубинемии, протекает без анемии и увеличения селезенки, с легким повышением уровня непрямого билирубина.

Наследственная желтуха у новорожденных, возникающая при синдроме Криглера-Найяра, обусловлена крайне низким уровнем активности глюкуронилтрансферазы (тип II) или полным её отсутствием (тип I). В случае первого типа желтуха у новорожденных появляется уже в первые дни жизни и постепенно усиливается; уровень гипербилирубинемии может достигать 428 мкмоль/л и выше. Характерно развитие ядерной желтухи, что может привести к летальному исходу. Синдром второго типа, как правило, протекает доброкачественно: неонатальная гипербилирубинемия составляет 257-376 мкмоль/л; ядерная желтуха возникает крайне редко.

Желтуха при эндокринной патологии

Обычно возникает у детей с врожденным гипотиреозом в связи с дефицитом гормонов щитовидной железы, нарушающим созревание фермента глюкуронозилтрансферазы, процессы ко­нъюгации и экскреции билирубина. Желтуха при гипотиреозе выявляется у 50-70% новорожденных; проявляется на 2-3-й сутки жизни и сохра­няется до 3-5 месяцев. Кроме желтухи, у новорожденных отмечается вялость, пастозность, артериальная гипотония, брадикардия, грубый голос, запоры.

Ранний вариант желтухи может наблюдаться у новорожденных, чьи матери имеют сахарный диабет, что приводит к гипогликемии и ацидозу. Эта форма болезни проявляется длительным желтушным синдромом и повышением непрямого билирубина в крови.

Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой

Гипоксия у плода и асфиксия у новорожденных замедляют развитие ферментных систем, что приводит к гипербилирубинемии и ядерной желтухе. Различные травмы при родах, такие как кефалогематомы и внутрижелудочковые кровоизлияния, могут стать причиной образования непрямого билирубина и его усиленного проникновения в кровь, что вызывает желтушное окрашивание кожи и слизистых. Степень выраженности желтухи у новорожденных зависит от тяжести синдрома гипоксически-асфиксии и уровня гипербилирубинемии.

Прегнановая желтуха

Синдром Ариеса, известный как желтуха у грудных детей, наблюдается у 1-2% новорожденных. Он может проявляться на первой неделе жизни (ранняя желтуха) или на 7-14 день (поздняя желтуха у новорожденных) и может длиться от 4 до 6 недель. Среди причин возникновения прегнановой желтухи выделяют наличие в материнском молоке эстрогенов, которые мешают связыванию билирубина; нестабильная лактация у матери, а также недостаточное питания новорожденного, что может приводить к повторному всасыванию билирубина в кишечнике и его попаданию в кровь и другие факторы. К факторам риска развития желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, относятся позднее отхождение мекония (при более чем 12 часах жизни), задержка перетирания пуповины и стимуляция родов. Обычно такое течение желтухи у новорожденных имеет доброкачественный характер.

Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия

С увеличением уровня непрямого билирубина в крови существует вероятность его прохода через гематоэнцефалический барьер, что может привести к его накоплению в базальных ядрах мозга (ядерная желтуха у новорожденных), что в свою очередь вызывает серьезное состояние — билирубиновой энцефалопатии.

На начальном этапе в клинике наблюдаются симптомы билирубиновой интоксикации: слабость, безразличие, повышенная сонливость у ребенка, монотонный крик, рассеянный взгляд, рвота и срыгивания. Вскоре у новорожденных появляются характерные признаки ядерной желтухи, которые сопровождаются ригидностью затылочных мышц, спастичностью мышц тела, периодами возбуждения, выпячиванием большого родничка, угасанием сосательного и других рефлексов, нистагмом, брадикардией и судорогами. Этот период, продолжающийся от нескольких дней до нескольких недель, приводит к необратимому повреждению центральной нервной системы. В течение последующих 2-3 месяцев жизни состояние детей может показаться улучшенным, однако уже на 3-5 месяце возникают неврологические осложнения, такие как ДЦП, задержка психоречевого развития, глухота и прочие.

Диагностика желтухи новорожденных

Желтуха может быть обнаружена на первом этапе нахождения новорожденного в роддоме, когда врач-неонатолог или педиатр проводит осмотр малыша после его выписки.

Для определения степени желтухи у новорожденных применяется шкала Крамера.

• I степень – желтушность лица и шейной области (билирубин 80 мкмоль/л)
• II степень – желтушность доходит до уровня пупка (билирубин 150 мкмоль/л)
• III степень — желтушность затрагивает область коленей (билирубин 200 мкмоль/л)
• IV степень — желтушность охватывает лицо, тело, конечности, кроме ладоней и подошв (билирубин 300 мкмоль/л)
• V — полная желтушность (билирубин 400 мкмоль/л)

Для первичного выявления желтухи у новорожденных необходимы следующие лабораторные исследования: анализ на билирубин и его фракции, общий анализ крови, определение группы крови ребенка и матери, тест Кумбса, протромбоцитарный индекс (ПТИ), общий анализ мочи и печеночные пробы. Если существует подозрение на гипотиреоз, требуется анализ на тиреоидные гормоны Т3, Т4 и ТТГ в крови. Для диагностики внутриутробных инфекций применяются методы ИФА и ПЦР.

При подозрении на механическую желтуху новорожденным назначаются УЗИ печени и желчных путей, МР-холангиография, фиброгастроскопия (ФГДС), обзорная рентгенография живота, а также консультация детского хирурга и гастроэнтеролога.

Фототерапия при желтухе новорожденных

Фототерапия — эффективный, комфортный и безопасный метод снижения уровня билирубина. Наиболее эффективны лучи синего спектра — 440-490 нм.

Фототерапия представляет собой действенный, удобный и безопасный способ снижения уровня билирубина.

Основной механизм действия этой методики заключается в способности световых волн активировать преобразование неконъюгированного билирубина в безопасные растворимые формы, которые затем легко выводятся из организма с помощью почек.

Для достижения максимальной эффективности лечения важно учитывать площадь поверхности, подверженной свету, и продолжительность сеансов. Фототерапия, проводимая менее 12 часов в день, не обеспечивает должного результата.

Малыша помещают в кювез, облаченного в памперс и специальные защитные очки. Для ускорения выведения билирубина и предотвращения обезвоживания младенца его кормят 8-12 раз в день.

Фототерапия не проводится в случае сепсиса, тяжелой анемии, геморрагического синдрома и механической желтухи. Показанием для завершения лечения служит устойчивое нормальное значение билирубина.

Последствия желтухи новорожденных

Физиологическая желтуха у новорожденных обычно проходит без каких-либо последствий. Самым серьезным осложнением является ядерная желтуха, которая может закончиться летальным исходом. Однако даже в случае успешного лечения у малыша могут возникнуть серьезные проблемы — от детского церебрального паралича до потери слуха.

Осложнения при патологической желтухе лёгкой и средней степени тяжести зависят от причины, вызвавшей повышение билирубина. Поражение печени при сепсисе и/или внутриутробной инфекции может привести к хроническим заболеваниям печени.

Детям с неполной атрезией (врождённой непроходимостью) желчных путей часто ставят диагноз продолжительная физиологическая желтуха. Однако нарушение оттока желчи может быстро привести к развитию билиарного цирроза.